癌痛科普｜7個癌痛治療的錯誤觀點！

作為腫瘤醫院的一名專業疼痛醫生，我經常和病人或者同行交流癌痛治療知識。我發現，無論病人、醫護人員，對癌痛治療的一些基本理念和基本知識還存在眾多欠缺。治療理念影響治療效果。

今天，我和大家重點談談癌痛治療中病人、家屬、醫護人員都可能存在的幾個錯誤觀點。

錯誤觀點一：我的疼痛是腫瘤導致的，腫瘤治好了，疼痛就好了

這或許是大家最常見的錯誤認知。正在看這篇文章的你，是不是也這麼想？

一些腫瘤如胰腺癌、胃癌，疼痛往往是腫瘤刺激人體發出的早期信號。當腫瘤切除了或通過放化療根治了，疼痛自然也就消失了。而對於許多中晚期腫瘤病人來說，錯誤的觀點，可能導致治療方向錯誤。

1. 中晚期腫瘤如骨轉移、腹膜後轉移患者：可能是神經病理性疼痛

這類患者的疼痛是神經受到破壞而不是單純無菌性炎症刺激導致的，稱之為神經病理性疼痛。即使腫瘤「治好了」，神經的破壞無法恢復，這種神經病理性疼痛會持續存在甚至伴隨終生。就如同很多老年帶狀皰疹病人，「皰疹」治好了，但疼痛依然存在，甚至會比原來更痛，其原因就是神經修復緩慢或者神經修復紊亂。

在，腫瘤患者初診以中晚期居多，五年生存率只有 30% 左右，治療效果不理想。也就是說，大部分原發病可能是治不好的。一味單純靠治療腫瘤而忽視疼痛治療，其結果就是腫瘤沒治好，人也受了罪。

長期的疼痛刺激，會導致大腦中樞的敏化，也就是說，大腦已記住了這種疼痛並且將其放大。結果就是，即使沒有外界的刺激，這種疼痛也仍然「存在深深的腦海里」，揮之不去。換言之，就類似於「一朝被蛇咬，十年怕井繩」，只不過性質更為嚴重。

2. 約 10% 病人的疼痛是非腫瘤原因導致

腫瘤病人，約 75% 左右的疼痛是腫瘤導致的，還有約 15% 的疼痛是腫瘤治療導致的（比如胸部術后肋間神經痛、腰椎術后腰背痛、比如化療後周圍神經炎、放療后神經痛等），也還有約 10% 左右的病人，其疼痛並不是腫瘤導致的，而是和正常人一樣，是因為頸椎病、椎間盤突出等非腫瘤原因導致的。

換言之，腫瘤病人的疼痛，並不一定是癌痛。

我曾經遇到過一位腫瘤病人，一晚上打了 6 支嗎啡，仍然控制不住腰腿痛（腰椎也確實有轉移），轉到我這裡后我考慮是椎間盤突出急性期，經治療后一支嗎啡也沒有用。還有一位食管癌病人，胸部疼痛 7 個月，無法平躺，看了很多醫生，吃了許多止痛藥，效果都不好，我考慮是頸椎病導致，經不到10天的簡單治療病人解決。

錯誤觀點二：痛了忍一忍，忍不住了再用止痛藥，免得吃多了上癮

可以說，很多人都有這種觀點，他們千方百計的忍，千方百計的少用藥。因為「忍」是人民的傳統美德，而「鴉片戰爭」給的傷害太深、「林則徐虎門銷煙」家喻戶曉。

對於癌痛病人尤其是慢性持續性疼痛的病人，很多時候疼痛是無法忍受，沒有經歷或體驗過那種疼痛的都無法理解。病人需要持續應用止痛藥物，使血裡面的藥物濃度達到穩定才能達到控制疼痛的目的，更少地減輕痛苦，提高生活質量。

這次少吃藥了，下次為了止痛可能需要更多的藥物，帶來副作用更多，最終結果就是葯沒少吃，罪沒少受。「按時給葯，充分鎮痛」是世界衛生組織（WHO）一直推廣的理念之一。

有些癌痛病人需要用到阿片類藥物（比如嗎啡、羥考酮、芬太尼等），而這些藥物是有成癮性的。實際上，阿片類藥物用於癌痛治療，成癮性並不高，有統計說一千個癌痛病人還不到一個。

由於腫瘤的進展，病人疼痛加重，止痛藥的劑量需要增加，同時阿片類藥物有耐受性，許多病人吃藥越來越多這是很正常的，這和「成癮」有明顯區別。

錯誤觀點三：我對止痛藥過敏，不能吃

這是我在門診最常聽到的話語之一。具體一問，病人會說「我一吃曲馬多/嗎啡/羥考酮，就頭暈難受、噁心嘔吐，醫生說是我過敏。」其實這並不是過敏，而是阿片藥物常見的不良反應（噁心、嘔吐、頭暈、便秘、排尿困難等）。

由於個體差異性，人們對藥物的敏感性也不同，不良反應因人而異。這種情況下不是不能用藥，而是要適當進行預處理：

預防性給予止吐、通便藥物，等病人適應了，再緩慢減掉；小劑量開始，逐漸追加。

我見過一個病人，每天曲馬多 200 mg 控制不好特通，然後醫生直接貼了一貼芬太尼貼，於是病人出現頭暈、嚴重嘔吐、高血壓。這是為什麼？因為一貼芬太尼貼相當於 50～60 mg 口服嗎啡，病人一下子就承受不了了。最恰當的辦法應該是預防性給予止吐通便藥物，同時美施康定每 12 小時口服 10 mg，如果不能控制疼痛再增加劑量直到疼痛控制。

如果增加到一定劑量后疼痛控制住了，但不良反應還是比較明顯，這時候可以更換止痛藥物。比如，將美施康定/奧施康定更換為芬太尼透皮貼。也可以改換治療方式，比如行神經毀損、鞘內藥物輸注，增強止痛效果，減少不良反應。

錯誤觀點四：我的疼痛止不住了，給我開一支杜冷丁

正在看文章的你，也聽到過這句話吧？

確實，在幾十年前藥物缺乏的時候，杜冷丁給一部分癌痛病人減少了痛苦。如今，時代進步了，許多人對於癌痛治療的認識和觀念卻沒有進步。

杜冷丁口服吸收不規律，只能肌注給葯，用藥不方便，血葯濃度也不穩定，不利於穩定控制疼痛。再加上杜冷丁作用時間很短，只有 2～4 小時，還不如嗎啡（4～6 小時）。此外，杜冷丁會在體內代謝成為去甲哌替啶，神經毒性較大，反覆應用蓄積後會導致神經中毒癥狀如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇發作。並且，杜冷丁注射后血液與腦內濃度迅速上升，容易達到引起「飄」感的高濃度，更容易上癮。

WHO 也早就不推薦杜冷丁用於癌痛治療，因為現在可用的藥物種類多，效果也更好。

錯誤觀點五：用了這麼多藥物效果都不好，是不是沒辦法、只能痛死了

腫瘤的治療有手術、放療、化療、免疫治療等，癌痛的治療除了傳統的三階梯藥物治療之外，還有很多癌痛治療方式，如病人自控鎮痛、神經阻滯、神經毀損、持續蛛網膜下腔藥物輸注鎮痛等。這些止痛技術創傷小，治療效果也很好，對於藥物治療效果不好的疼痛，有效率可達到 90% 左右。

錯誤觀點六：放療/化療也可以止痛，起效了就不痛了

這是一部分內科醫生或者放療科醫生的觀點，我時有耳聞。放療、化療、介入治療等如果選擇好適應證會有止痛的效果，但不是 100% 有效。

放化療對中晚期腫瘤的平均控制率不超過 50%。如，化療對肺癌的有效率最高是 60%～70% 左右，對胃癌的有效率僅 30%～40%、到了三線藥物治療時甚至 10% 的有效率都不到。放療對骨轉移造成的疼痛有較好的止痛效果，其有效率最高在 70% 左右。而即使放療能夠有效，從制定方案到開始到治療有效需要半個月左右的時間。

多學科聯合止痛、全程止痛，是目前國內外最為提倡的鎮痛方式。只有通過多種方法聯合、早期干預，才會起到最佳作用。

舉個例子，對於骨轉移病人，在放療一開始加用止痛藥物，若放療有效疼痛減輕則減少乃至停止止痛藥，若放療效果不佳則繼續用止痛藥，這樣可以比較好的控制患者疼痛。早期止痛，對部分因疼痛無法耐受放療體位或食慾睡眠不佳活動減少的病人還可以達到提高生活質量、更好耐受治療的目的。

錯誤觀點七：微創鎮痛治療風險大，會導致截癱等，只能在萬不得已時用

微創鎮痛創傷其實很小，絕大多數晚期病人都可以耐受，但各有適應證和應用條件。

舉個例子，腹腔神經叢阻斷，適合於癌性腹痛的病人（如胰腺癌、膽管癌、腹膜后淋巴結轉移等），做完了連針眼都看不到。治療中毀損的是交感神經不是支配活動的脊神經，導致截癱等併發症的發生率極低（小於萬分之一），術後有一過性低血壓降低和腹瀉等，對症處理即可。而治療的有效率較可達到 80% 左右，止痛效果好。

國內外許多指南推薦除了藥物效果不佳或有患者不可耐受的不良反應外，如果預期微創治療效果較好，可以儘早應用。止痛治療的最高境界是什麼？那就是什麼藥物都不用就能長期止痛。如果微創治療能達到這一目的，為什麼不早期應用呢？

作者：河南省腫瘤醫院疼痛科 謝廣倫

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