抗生素與心律失常：臨床醫生需警惕！

儘管人們都知道流行性感冒（流感）是病毒性的，但是還有很多患者的處方中既有抗病毒藥物又有抗生素。2013年，美國疾病控制預防中心（CDC）報告稱，4/5的美國患者處方中含有殺菌藥物，共計2.58億張處方。儘管我們經常告誡患者抗生素耐葯的危險，但是很少人知道它會帶來心血管風險。雖然抗生素誘發的猝死和致命性尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的發生幾率很低，但確實是存在的。我們需要慎重考慮抗生素誘發心律失常的危險因素。有必要與患者對風險/獲益進行討論。

罪魁禍首

大環內酯類與氟喹諾酮類抗生素常常是藥物引起的猝死和TdP的罪魁禍首。很多報告顯示，最重要的大環內酯類藥物是紅霉素，其後是阿奇黴素與克拉黴素。環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星也可能增加易患個體的發病風險。給葯途徑對患者有明顯影響，如靜脈注射紅霉素會引起QT間期增加46ms以上，而口服紅霉素只增加14ms。

2014年2月《心血管治療》（CardiovascularTherapeutics）雜誌上的一篇回顧性分析顯示，70%以上抗生素相關心律失常的患者具有2個及以上TdP危險因素。1/5的患者有電解質紊亂，其中28%表現為低鎂或低鉀。1/4的患者有腎功能不全、心動過緩，和/或使用抗心律失常藥物。近半數抗生素誘發的QT間期延長被認為與藥物相互作用有關。藥物相互作用主要是抗生素與胺碘酮或安定類藥物的作用。

易患個體

有些患者的特徵尤其複雜。老年患者通常被予以利尿劑處方，更多患有心力衰竭、低血鉀症與低血鎂症，衰老帶來的腎功能不全顯著影響代謝物的清除率。抗生素使用劑量越高，事件發生越多，因此，避免粉碎不應粉碎的藥物很重要。性別也是特殊的危險因素，女性佔64%。左心室肥大（LVH）是另一個危險因素。我們應該意識到這些危險因素是疊加的。發生致命性心律失常的患者中，74%的人有2種或更多的上述危險因素。

竇性心律失常

目前已經發現了一些「灰色」關聯。一名在2009年行肺靜脈隔離手術的男性患者聯繫了我，他因支氣管炎使用第二劑大環內酯類抗生素。該患者出現嚴重的心悸癥狀，他以為是房顫複發了。動態心電圖顯示異位性房性心動過速（100bpm），此前從未有過這樣的情況癥狀，知道服用抗生素之前。這好像不是巧合。每年我都會接到幾次這樣的電話。

磺胺類藥物

如果上述案例反映的關聯還處於「灰色」區域，那磺胺類藥物與華法林過度抗凝間的關係就相當「實在」了。當INR突然升高，醫務人員應首先詢問患者是否聯用過這兩類藥物。儘管老年患者多有高血鉀症或腎功能衰竭，但是醫生還是首推磺胺類藥物治療尿路感染及其他感染。如果一定要頻繁使用該藥物，那我們能做的只有祈禱、檢查處方並預定3天後檢測INR水平了。

抗真菌藥物

儘管這是抗真菌類藥物，但在討論抗生素時我仍然要提到這類藥物。一名使用胺碘酮的患者，在加用伊曲康唑一周后QT間期從430ms增加至800ms。這是終點事件，會增加損害，而且是完全可以預防的。

替卡西林

25年前我接診了兩位同名患者。一名是18歲的年輕女性，用藥過量，使用呼吸機。另一名患者82歲，有門診獲得性肺炎。來自護理中心的連續Vtach統計顯示，這名18歲的患者電解質看起來正常，EF正常且氧合良好；我再次核對發現新的記錄是這名老年患者的，而年輕患者的血鉀為2.0mEq/L。經過多次補鉀，年輕患者活了下來。替卡西林與鉀丟失的關係是不可否認的。

有時，多非利特更易引起血鉀降低，前者是電生理學家最喜歡的藥物。醫生在給患者加用新的藥物之前應查閱藥物相互作用列表。甲氧苄氨嘧啶與紅霉素就在多非利特的禁忌之列。

不要忘記先天性QT延長

在開抗生素處方時，我們要考慮患者是否患先天性長QT綜合征。我已經對若干家庭（攜帶KCNH2基因）進行了基因繪圖。有時，我會接到他們的電話說自己患上了UTI或支氣管炎。如果阿莫西林就能解決問題我就會鬆一口氣，否則我還需要大量的研究。

一項來自范德堡大學醫學院的研究（2012年）顯示：5天療程之後，使用阿奇黴素的患者心血管死亡風險比使用阿莫西林的患者增加2.5倍。這相當於每一百萬抗生素使用者中就會增加47例心臟性死亡。

在一次電話採訪中，KristaRoss（藥理學家，格拉斯哥TJ薩姆森社區醫院）對這類問題很用心。他告訴我任何時候藥劑師都必須認識到藥物的不良反應，包括QT間期延長，特別是與藥理機制能夠延長QT間期的藥物合用。一個常見的情況是，初級保健醫生給患者開了阿奇黴素或左氧氟沙星，而不知道最近心臟科醫生給患者開了胺碘酮。醫生之間也應該相互溝通。