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缺血性中風急性期的診斷

導讀:昨晚上,華老師和大家在神經科醫生互助群學習了《陳志剛:缺血性中風急性期中西醫診治----診斷篇》,現在對視頻進行簡單的總結,以供大家複習。

腦血管疾病的發病率、死亡率及致殘率均高,在人口死因順序中居第1、2位,腦血管疾病與心臟病、惡性腫瘤構成了人類的三大死因。而缺血性中風是腦血管病中佔有非常高的比例,本講座主要以中西醫結合的方法對缺血性中風診斷做了系統介紹。

腦血管病分類

腦血管病包括急性急性腦血管病、慢性腦血管病和腦靜脈疾病。急性腦血管病包括急性缺血性中風和TIA,以及急性出血性中風(ICH、SAH);慢性腦血管病包括,腦白質疏鬆症、Binswanger 病、ADASIL(伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病)、微出血以及慢性腦缺血。

圖 腦動脈組成

分期標準

急性期指發病4周以內,恢復期是發病半年以內,後遺症期指發病半年以上。

圖 英國皇家醫學會指南

腦卒中分類

腦卒中分為缺血性中風和出血性中風兩大類。缺血性中風分為腦血栓、腦栓塞、腔隙性腦梗死、煙霧病、出血性梗死、無癥狀梗死;出血性中風分為蛛網膜下腔出血以及腦出血。

輔助診斷

輔助診斷包括CT、MRI/MRA/fMR、DSA、TCD、SPECT、PET、Xe-CT。

圖 小腦梗死

圖 腦幹出血

缺血性中風的分型

1. TOAST分型

TOAST分型是目前國際上較廣泛使用的分型,包括大動脈粥樣硬化性卒中(LAA Large-artery atherosclerosis)、心源性栓塞 (CE Cardioembolism)、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA Small-artery occlusion;lacune) 、其他原因所致的缺血性卒中(SOE Stroke of other determined etiology) 、原因未明之卒中(SUE Stroke of undetermined etiology)。

2. 牛津郡社區卒中研究分型

不依賴影像學結果,常規CT、MRI 尚未能發現病灶時就可;根據臨床表現迅速分型,並提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位,臨床簡單易行,對指導治療、評估預後有重要價值。

3. OCSP 臨床分型

完全前循環梗死(TACI):表現為三聯征,即完全大腦中動脈(MCA)綜合征的表現: 大腦較高級神經活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等);同向偏盲;對側三個部位(面、上肢與下肢)較嚴重的運動和(或)感覺障礙。多為MCA 近段主幹,少數為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。

部分前循環梗死(PACI):有以上三聯征中的兩個,或只有高級神經活動障礙,或感覺運動缺損較TACI 局限。提示是MCA 遠段主幹、各級分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。

后循環梗死(POCI):表現為各種不同程度的椎-基動脈綜合征:可表現為同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙;雙側感覺運動障礙;雙眼協同活動及小腦功能障礙,無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦幹、小腦梗死。

腔隙性梗死(LACI):表現為腔隙綜合征,如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合征等。大多是基底節或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

中醫中風的概念

中風病是在氣血內虛的基礎上,因勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒、氣候變化等誘因,引起臟腑陰陽失調,氣血逆亂,直衝犯腦,導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外,臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主症,具有起病急、變化快的特點,好發於中老年人的一種常見病。

相當於腦卒中,從病理上分為缺血性中風和出血性中風。出血性中風和缺血性中風的病因病機,現代醫學傳入之前,中醫並無區分,即古代中醫對中風並未認識到象現今所分腦絡瘀阻和血瘀脈外之不同。因而兩種不同的中風的中醫治療並無差異。

中醫診斷標準

中風的臨床表現包括,神識昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木;或出現頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發嗆、目偏不瞬、共濟失調等。一般急性起病,漸進加重,或驟然起病,即刻達到高峰。發病前多有誘因,常有先兆癥狀。發病年齡多在40歲以上。

具備以上臨床表現,結合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷;影像學檢查(CT或MRI)可助明確診斷。

學習答疑

問題1:腦栓塞的病因中,老師講的癌栓和脂肪性導致的,麻煩講一下其機制。

脂肪栓塞是因為脂肪直接進入血管,到大腦基底部血管他過不去了栓到那裡了;癌栓是因為癌細胞進入血液,就會經常造成血液的凝血功能異常,血栓是在血管內形成后栓到大腦基底部的;當然,脂肪性栓塞和癌栓是在腦栓塞中比較少見的病因之一。

問題2:腦出血的分型中腫瘤性出血的特點是什麼,出血后其轉歸和其他原因導致的出血有區別嗎?

一般來說只要腦出血,轉歸都差不多,主要看原因,如果是腦內腫瘤,主要是佔位病變,把血管壓爆了,所有的腦出血病變,都需要立馬降低顱內壓,防治繼續出血,拯救腦細胞。

當然,處理的方式都是一樣的,然後才是原發病的診療,比如說腫瘤導致的腦出血,出血后首先降低顱內壓,防止腦疝,然後趕緊手術把瘤子給幹掉。

如果是高血壓導致的腦出血處理也一樣,趕緊降低顱內壓,然後開始降壓的治療。腦出血的處理,一開始都是降低顱壓,防止腦疝!然後才能解決其他的病因。

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