疑難病例，愛腎專家遠程解決問題

患者女，59歲，患有家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis ，FAP 是一組以結直腸多發腺瘤為特徵的常染色體顯性遺傳的綜合征，屬於遺傳性大腸癌的一種），於33年前行升結腸、橫結腸切除手術。32年前手術切除小腸系膜神經纖維瘤及小腸40cm。此後反覆進行腸鏡下息肉摘除術。5年前行直腸癌切除並迴腸造口術及因子宮內膜癌切除子宮及附件。術后化療，因嚴重腹瀉化療2個療程后停止化療。術后大便持續稀薄，偶成形。

8個月前發現血肌酐151umol/L，血白蛋白46g/L，二氧化碳15mmol/L、無貧血、無血尿酸增高、血電解質正常，屬於CKD3期。8個月前，體重由34KG升至43KG，之後腹瀉加重，體重快速下降，目前體重35KG。身高160cm，BMI13.7，屬嚴重蛋白質-能量消耗狀態（PEW）。

患者訴：近五年來基本餐食沒有食用油。素食，直到1年前才開始食用少量魚、禽和肉類。上午腹瀉嚴重，吃進去的東西過了半小時即會排泄出來，排咖啡色及黃色大量泡沫和液體。飲食蛋白質每日30-28g，其中優質蛋白18-20g，植物蛋白12-10g。葷菜主要是鯽魚、鱸魚、鯿魚、鱔絲、河蝦（籽蝦）、雞、鴨胸肉、豬裡脊肉；蔬菜主要是雞毛菜、油麥菜、牛心菜、黃瓜、西葫蘆、彩椒、櫻桃番茄；主食為低蛋白種植米（腹瀉略好）。吃澱粉、南瓜、土豆、紅薯、低蛋白麵條后都腹瀉。遵照醫囑每次飯中服改善消化功能的藥物，每次飯後30分鐘服含酪酸梭菌藥物。

▼ 下圖為患者大便

患者持續液體樣便、低血壓77~82/53~55mmHg，限蛋白質不敢多吃，每天飲食計算稱重，不敢超量。對於「咖啡液體大量的泡沫便，絕望」。

在愛腎網上諮詢營養師應該如何飲食。

愛腎營養師:咖啡色液體便要諮詢醫生，排除上消化道出血的可能。暫停低蛋白飲食，依耐受程度飲食蛋白吃到40~55克，能量吃到1900~2000千卡/天以上，食物逐漸加量，由少到多，由一種到多種，每增加一種食物觀察幾天。暫時不用限飲食鉀、磷、鈉。

愛腎營養師：建議睡前吃蒸熟的蘋果，第二天早上觀察有無腹瀉。

患者：每天吃一個蘋果，切成細絲，煮熟後去水吃的，每次大便出來看到的是切成絲的蘋果。

▼ 第三天患者傳大便圖片如下

愛腎營養師建議患者：

1、在前面三天飲食基礎上，晚睡前加蒸蘋果。

2、如果不腹瀉了，前面三天飲食基礎上，睡前蒸蘋果，加餐藕粉改腸內營養粉劑3勺（以前醫生建議的），若沒有腹瀉加至6勺。

3、若不瀉了，關注血鉀、壓的情況。

患者：昨晚蘋果一個，大約180克，連皮切成大約2mm的方塊狀 ，水煮，待水乾的時候關火。水果溫度將至40℃左右吃的。

▼ 之後大便見下圖

患者：血壓89/60mmHg，「我看到了希望，非常謝謝老師」。

愛腎營養師：飲食畢竟不能代替藥物，希望患者在病情變化時儘早找醫生診治。

愛腎營養師

分析

1、由於腹瀉、營養素吸收障礙、蛋白質能量攝入不足以及多種合併症使患者處於嚴重蛋白質能量消耗狀態，儘管優質低蛋白飲食有延緩CKD患者腎功哀竭進展的作用，但當有營養不良出現時，飲食蛋白質和能量要儘可能增加，先保證營養狀況良好，再考慮延緩腎功衰竭速度。建議該患者飲食蛋白質0.75-1.0g/kg/天，能量35kal/㎏/天以上，應循序漸進，注意避免再餵養綜合征。再餵養綜合征是指（尤其重度營養不良的）患者在長期飢餓后提供再餵養(包括經口攝食、腸內或腸外營養)所引起的、與代謝異常相關的一組表現，包括嚴重水電解質失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。

2、患者白蛋白水平正常，說明其它疾病方面相對還比較穩定。主要問題應集中在止瀉、改善血壓和營養狀況方面。

3、通過患者主訴，在食用低蛋白種植大米后腹瀉比食用其它澱粉食物后相對較輕。分析低蛋白種植大米有一半是不可吸收蛋白質，並且含有膳食纖維，其他患者反映有改善血糖通便的作用，考慮用可溶性膳食纖維止瀉。民間利用煮熟蘋果治療腹瀉，因為蘋果中富含果膠、鞣酸、膳食纖維等物質。鞣酸是腸道收斂劑，它能減少腸道分泌而使大便內水分減少而止瀉。未經加熱的生果膠有軟化大便、緩解便秘作用。煮過的果膠，具有收斂止瀉功效。蘋果的果膠纖維是腸道益生菌良好的培養基，該患者飯後食用含酪酸梭菌藥物，煮熟的蘋果能使藥物發揮更好的作用，調整腸道菌群而起到止瀉效果。

參考文獻：

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