【熱案時評】從李麗雲到馬茸茸——患者的身體誰說了算？

原標題:【熱案時評】從李麗雲到馬茸茸——患者的身體誰說了算？

時下，「孕婦跳樓」事件持續升溫發酵，成為人們廣為談論的事情，從而患者的充分知情權及自我決定權的保護問題再次進入人們視野，成為各界尤其是法律界學者們的討論重點。充分知情權是指患者可以準確了解自己的病情狀況、自身可以選擇的治療方案、導致的治療效果、治療所需的花費等，這可以使患者準確理解醫療信息，改變其與醫療機構信息不對稱的狀況。自我決定權是指患者在充分了解醫療機構的專家意見之後，選擇是否治療，若治療，則以何種方式治療等。

一、一般情況下，醫院當然應當尊重患者的充分知情權及自我決定權，否則採取的醫療措施對患者造成身體損害的，應當負相應的賠償責任。牛繼英與聊城市人民醫院醫療損害責任糾紛案【案號：（2016）魯15民終570號】中的法院判決便是支持了上述觀點。

（一）基本案情

2007年3月16日原告牛繼英因「陣發性胸悶4年，加重伴胸痛6＋月」去被告醫院就診，被診斷為「冠心病（不穩定型心絞痛），高血壓病（2級），高脂血症，右下肢靜脈曲張」，被告醫院在行冠狀動脈造影檢查和治療前，告知原告視造影檢查結果再定，但其在造影檢查中決定植入支架特別是需要植入4枚支架時沒有向原告及其親屬告知便在右冠狀動脈植入四個支架。原告在第三次住院時被告給予常規擴冠、抗凝、抗血小板、降壓治療，仍有較明顯癥狀，一般治療效果不佳，建議到上一級醫院進一步治療。后輾轉多年到處看病醫治進行後續治療花銷巨大。

原告認為醫院誤診，並擅自植入四個支架導致其長期病痛，無法正常生活。被告申請對原告的治療行為是否有過錯，如有過錯與原告的損害後果有無因果關係及參與度進行鑒定。鑒定意見為：該患者術后癥狀不緩解不排除動脈粥樣硬化致心肌缺血、對支架的不適應及植物神經紊亂的可能，其中動脈粥樣硬化致心肌缺血、植物神經紊亂為患者自身疾病，醫方造影檢查中決定植入4枚支架時沒有向患者家屬告知，影響了患者的知情選擇權，該過失與患者對支架的不適應存在一定的因果關係，故此認為本次醫療過失等級應為C級。

（二）裁判結果

法院認為本案爭議焦點問題是被告聊城市人民醫院的診療行為是否存在過錯，是否對原告的損害後果承擔賠償責任。被告醫院在行冠狀動脈造影檢查和治療前，告知原告視造影檢查結果再定，但其在造影檢查中決定植入支架特別是需要植入4枚支架時沒有向原告及其親屬告知,被告聊城市人民醫院侵犯了原告的知情同意權,存在過錯。被告在原告不知情的情況下為其行支架植入術並植入四枚支架，被告就應對自己所做出的病情診斷正確與否及採取的醫療措施是否必要、適當提供證據。雖然鑒定意見認為牛繼英有植入支架的指征，但此「有植入支架的指征」只可以理解為「可以植入支架」，被告不能據此證明其採取的治療措施是必要的、適當的。現被告不能提供完整的造影資料，導致無法查清原告右冠狀動脈近中段夾層原因、無法對植入支架的數量是否合適進行評定，被告應承擔舉證不能的法律後果。原告為了病情得以治癒或緩減到被告處就診，在接受手術后不僅病症未得到緩解，植入支架不適應可能導致其胸悶及陣痛等病症，並且因被告無法提供完整的照影資料，導致鑒定部門對其他因果關係難以評定，本院認為被告的診療行為與原告的損害後果存在因果關係，應承擔全部賠償責任。

（三）案件評析

根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條規定:「醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。」本案例判決明確了上述規定，對於患者的知情權與自我決定權的保護意義重大。醫院採取治療措施侵犯了患者的知情權與自我決定權並造成了患者身體健康損害的，應當負賠償責任。

二、問題是，當出現患者本人與家屬對醫療措施的採取與否以及如何採取產生了分歧時，醫院到底應當傾聽誰的意見？法律法規的衝突規定導致了醫療實踐中諸多悲劇的發生。

（一）基本案情

早在十年前就發生過類似的悲劇。2007年11月21日，李麗雲在「丈夫」(事後查明為同居男友)陪同下入住婦產科二病房，醫生們診斷，肺炎導致產婦的心肺功能嚴重下降，產婦和胎兒都有危險，必須馬上剖腹產。按照規定，進行任何手術前，必須得到患者或家屬的簽字同意。由於李麗雲陷入昏迷，肖志軍成為唯一有權簽字的人。當醫生將手術單遞給肖志軍時，肖志軍拒簽。他在手術通知單上寫：堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術，後果自負。第三次手術機會喪失后，晚7點20分，李麗雲因為嚴重的呼吸、心肺衰竭不治身亡。李麗雲死後，肖志軍痛哭不已，他堅持認為責任在院方，聲稱是醫院害死了他的妻子。事件曾引發全社會對「手術必須家屬簽名」的反思。之後《侵權責任法》立法時, 第五十六條明確規定「因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施」。當時很多人認為法律徹底解決了「李麗雲悲劇」。

然而十年後，悲劇再次發生。2017年08月31日上午10時許，榆林一院綏德院區婦產科二病區產婦馬茸茸因難忍疼痛，導致情緒失控跳樓。醫護人員及時予以搶救，但因傷勢過重，搶救無效死亡。死者親屬與醫院各執一詞。一方面，醫院就該事件發表聲明稱，生產期間，產婦因疼痛煩躁不安，多次離開待產室，向家屬要求剖宮產，主管醫生、助產士、科主任也向家屬提出剖宮產建議，均被家屬拒絕。院方認為，是否進行破腹產必須家屬簽字，是因為產婦簽署了《授權書》，授權其丈夫全權負責簽署一切相關文書，在她本人未撤回授權且未出現危及生命的緊急情況時，未獲得被授權人同意，醫院無權改變生產方式。另一方面，死者丈夫延壯壯接受訪問時說道：「不是下跪，她是疼得受不了，人往下癱軟，我扶都扶不住。」死者母親說：「網上說醫生三次建議剖腹產我們不同意，這不可能，我們不懂，要是醫生說剖腹產，我們肯定會答應，我們什麼都不懂，肯定都是聽醫生的。也根本不存在因為錢的問題不給剖腹產。」

（二）事件評析

到底真相為何我們現在不得而知，但是患者身體到底誰說了算，這個問題如果得不到好的解決，只怕類似的悲劇還會發生。本案與「肖志軍案」做比較，二者法律上面對的問題不盡相同。「肖志軍案」中，產婦因治療感冒而入院，因難產而失去意識，需要剖腹產，情況危急。在這種情況下，醫生請與其有事實婚姻關係的肖志軍對手術作出同意，但是，肖志軍明確表示：「拒絕剖腹產手術」。在肖案中，患者本人的有效意思表示無法獲得，因此，法律上面對的難點問題是，是否允許根據肖志軍的意思表示來推定患者的意思表示。而本案中，患者本人的有效意思表示可以取得，因此，法律上的核心問題比肖案要更加單純，即醫療方是否為獲取產婦本人的意思表示盡到了說明告知義務，產婦在當時的精神狀態下作出的意思表示是否真實有效，如果真實有效就應該得到尊重，醫療方拒絕剖腹產就存在著過錯。並且本次產婦死亡與2007年產婦李麗雲因丈夫拒絕行剖腹產手術導致李麗雲死亡有質的不同，前者是自殺，後者是因手術未能及時實施而導致死亡，前者要討論的是否屬醫院的安全保障責任，後者要討論的是否屬醫療過錯責任。也就是說本次跳樓事件，是一起醫療責任之外而發生一起安全保障的意外事件。儘管兩個悲劇事件存在諸多的不同之處，但二者均是涉及到了患者的自主決定權問題，因此將二者一併討論有一定意義。

民事主體享有行使民事權利的自我決定權，是《民法總則》最新規定的權利。該法第130條規定：「民事主體按照自己的意願依法行使民事權利，不受干涉。」《民法總則》把自我決定權的含義進一步擴大，概括成權利人對自己所享有的全部民事權利的行使，都具有自己決定的權利，大大的增加了自我決定權的適用範圍，使這個抽象的權利具有了更重要的價值和意義。自我決定權的基本內容是，權利主體對自己所享有的民事權利和利益，依照自己的意願進行支配，按照自己的意願行使，通過支配和行使自己的權利，滿足自己的要求，實現自我價值。放在患者身上，患者作為民事主體，當然也享有自我決定權。

制定《侵權責任法》就採取了類似的思路，在第55條規定「醫務人員在診療活動中，應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意」，在第56條規定「因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。」這些法律規定，都規定了權利主體的自我決定權，特別是規定了患者的自我決定權。根據上述規定，在患者可以自己作出有效意思表示的情況下，無需同時取得患者近親屬的同意；需要取得近親屬同意的情況限於，「不宜向患者說明的」情況，這主要是指，患者身患癌症等重病，對患者如實告知，反而會造成患者的情緒低落甚至厭世等消極情緒的情況。本案中顯然不存在需要取得近親屬同意的特殊情況。雖然在最初的徵求意見書中是順產，但是，隨著生產過程的推進，當產婦就生產方法提出新的意思表示來替代原來的意思表示時，醫療方有義務就當時的情況再次向產婦進行說明和告知，並根據其新的意思表示製作剖腹產手術同意書。自我決定權的性質是絕對權，自我決定權的義務內容，就是權利人的所有義務人都負有不得侵害自我決定權人依照自己的意願行使民事權利的義務。在醫療領域，患者同樣享有這樣的權利，任何人都不得侵害或者剝奪患者的自我決定權。

事實上，上述悲劇事件的發生，在很大程度上歸咎於《醫療機構管理條例》第33條規定。該條規定：「醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須徵得患者同意，並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關係人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批准后實施。」在這三層意思的規定中，問題出在第一部分，即醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須徵得患者同意，並應當取得其家屬或者關係人的同意並簽字。之所以做出「並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字」 的規定，主要考慮的是在疾病中，對於關係到自身的重大利益，患者有可能無法做出關鍵性的決定，因此增加了家屬或者關係人同意並簽字的要求。

這樣的立法與上位法的規定相違背。首先就是《民法總則》第130條的規定，儘管在制定《醫療機構管理條例》時並沒有《民法總則》，但是尊重民事權利主體個人的意願，是民法的一貫原則。其實，《侵權責任法》第55條專門針對患者的自我決定權，做了更明確的規定，《醫療機構管理條例》第33條第一部分內容也與這一規定相違背。法律有所衝突時，從法理上來看，《醫療機構管理條例》是國務院頒布的行政規章，《侵權責任法》是全國人大頒布的法律，應遵循上位法優於下位法的原則。同時這樣的行政法規內容，必須立即進行修改，與其上位法即民法基本法的規定保持一致。

上述規定與事件反映的核心問題是，當患者本人的意思表示與近親屬的意思表示相互矛盾時，應該如何作出選擇。在醫療領域中，近親屬的意思表示應當只有在患者意思需要推定的情況下才會發揮作用。特別是手術等對人體有侵入性的醫療行為，其合法實施的前提是獲得患者的同意，在患者處於無法親自作出有效意思表示的狀態時，需要推定患者的意思表示。患者的近親屬是最了解患者的人，一般可以期待由近親屬的意見可以推定出患者的意思。法律上承認如此推定的原理在於，可以期待近親屬的意思表示與患者的真實意思表示之間具有一致性的蓋然性很高。這就意味著：

第一，法律上並非以近親屬的意思表示直接替代患者的意思表示；

第二，當有充足的證據推翻，近親屬的意思表示與患者的真實意思表示之間具有一致性的蓋然性很高時，近親屬的意思表示不被採納；

第三，在前述第二種情況下，患者本人的真實意思表示無法取得，也無法通過近親屬的意思來推定出患者本人的意思，那麼，限於在這種情況下，才輪到醫生作出最後的決定，並且，醫生的決定應該遵從「有利於生命和健康保護」的基本原則。

參照最近本案的具體情況，因為產婦本人可以作出有效的意思表示，因此，不需要通過近親屬的意思來推定產婦意思，更不需要醫生擅自干涉。本案醫生只要獲得了產婦親自簽署的知情同意書，也不需要做家屬的工作。當然，如果是產婦自身由於無法與家人達成一致，而遲遲不肯簽署剖腹產同意書，那麼醫院方只要盡到了充分的告知說明義務和治療義務，就沒有過錯。相信如果各方均能夠按照上述思路去開展醫療行為，悲劇將不會上演。

對於這些悲劇，我們除了給予同情，在網上「聲討」，更應該考慮我們的法律如何從制度上防止類似的情況再次發生，但願這樣的悲劇不再發生！（作者單位：黃 河 政法大學比較法學研究院 王 周 政法大學刑事司法學院）

圖片均源自網路