三問三醫聯動，是什麼？為什麼？怎麼辦？

醫改北京論壇（第一期）

發言專家：顧雪非

國家衛生計生委衛生髮展研究中心醫療保障研究室副主任

網上流傳這樣一個故事，三兄弟合夥做生意，老大開店，老二供葯，老三負責給顧客返現。三兄弟中，老大不管錢，只管買葯；老二隻管賺錢，把同一種葯換個包裝，變成數十上百種，借老大的店賣給顧客，還跟老大約定賣得越多越貴，給的回扣就越多；真正管錢的老三，沒有權力決定老大要進什麼葯，其任務只有花錢。生意做著做著，老大見老二穩賺不賠，按捺不住了。他幫老二多賣葯，自己還給顧客開「大處方」，做「大檢查」。最終，顧客掏不起錢，老三不堪重負。

什麼是三醫聯動？

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醫藥衛生體制改革歷程

在醫改進程中，三兄弟都覺得自己冤，覺得自己是按照政策的方向走的，為什麼昨天改，今天改，明天還要改。這是因為，自新成立特別是八十年代以來，醫藥衛生體制處於持續改革的過程。回顧醫改進程，不同階段要求大不一樣。

1950年，確定「面向工農兵、預防為主、團結中西醫」的衛生工作方針，內地逐步建立起由公費醫療、勞保醫療、合作醫療組成的福利性醫療保障制度並實施到一九七八年，但衛生資源分配不平衡問題十分突出。到改革開放前，衛生工作的基本思路，是跟計劃體制相匹配的。

經濟自計劃經濟向社會主義市場經濟體制轉型以來，對衛生體制改革逐漸有了新的要求。

1992年9月，國務院下發《關於深化衛生改革的幾點意見》提出，「衛生事業是公益性的福利事業」，「支持有條件的單位辦成經濟實體或實行企業化管理，做到自主經營、自負盈虧」。

1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關於職工醫療制度改革的試點意見》，啟動城鎮職工醫療保障制度改革。醫保的改革自此拉開序幕。

2000年2月，國務院公布《關於城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，全面啟動醫改。將醫療機構分為營利、非營利以及營利性兩類進行管理，營利性醫療機構醫療服務價格放開，衛生行政部門轉變職能，政事分開，實行醫療機構分類管理，醫療機構內部引入競爭機制，放開管制，規範運營，改革藥品流通體制，實行醫藥分家。

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「三醫」聯動改革是什麼？

自城鎮職工醫保改革（兩江試點）后，「三醫」聯動改革被不斷提出。與醫藥衛生體制改革一樣，三醫聯動的改革，不同時期也各不相同。

三醫聯動改革曾經的定義：醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革。

2016年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》提出：

建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥「三醫」聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障。

「十三五」深化醫藥衛生體制改革規劃中的提法：堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革。按照騰空間、調結構、保銜接的要求，統籌推進管理、價格、支付、薪酬等制度建設，提高政策銜接和系統集成能力。落實部門責任，解放思想、主動作為，以自我革命的精神推進改革，形成強大合力。

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衛生系統（世界衛生組織）

在具體研究中，還需要解釋一些更難回答的問題，例如什麼是衛生系統？世界衛生組織有一個定義，世界衛生系統包含了六大模塊，是籌資、服務提供、衛生人力、醫藥產品疫苗和技術、衛生信息系統、領導和治理。

在世界衛生組織的語系裡面，衛生籌資是一個廣義籌資的概念，包含了基金的籌集、分配和使用。社會保險體制、NHS體系（稅收籌資為主）都囊括在這個框架里，籌資是「底層架構」。所以醫保的基礎性作用由此可見。

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「控制柄」理論

哈佛大學的幾位教授寫過一本書，叫《通向正確的衛生改革之路》，裡面提到了「控制柄」理論，五個「控制柄」其實就是衛生系統的五個抓手：籌資、支付、組織、規制、行為。醫保涉及到了籌資、支付，衛生行政部門則更多起到規制的作用。規制和支付的區別和聯繫，原書里的形容，一個是「大棒」，一個是「胡蘿蔔」。在衛生系統干預裡面，規制和支付是最重要的兩個手段，像嚴父和慈母。規制是嚴父的角色，支付是慈母的角色。這兩個手段必須要相互配合，發揮合力。

為什麼要三醫聯動？

三醫聯動，最重要的關係是醫療跟醫保的問題，藥品、技術、人力資源都是是生產要素，是服務提供裡面必須有的，醫療和醫藥的直接關聯性非常強。

從醫療費用增長，來看一下醫療和醫保的內在關係。影響醫療費用增長的因素有很多，其中最重要的是醫藥、醫療技術進步，除此之外還有老齡化，收入增長等...... 醫保的普及也是其中的一個重要因素，醫保普及后，看病的真實價格並不再是總的醫療費用，而是病人自付的費用。醫學的進步，醫療費用的增長不是壞事，它對全球範圍內人群期望壽命的增加、生命質量的改善是有貢獻的，雖然具體貢獻度有多少存在爭議。

而醫藥、醫療技術進步和醫保的普及，是相互影響的。醫保為什麼能發展到現在的程度？本質原因是因為現代醫學發展到了一定程度。

反之，因為醫保的普及，也推動了醫學，藥學的進步，因為醫保這個籌資支付體系的建立，也帶來了激勵機制，我們因此能夠願意並有能力提供更多，更好的醫藥、醫療技術。這之間內在的因果關係是非常強的。

在「三角四方」的體系中，作為付費的第三方，在傳統的模式下醫保極易成為「冤大頭」：他人消費，醫保買單。而且醫保跟醫療的關聯是不強的，因為是后付費，病人看完病後再拿發票找醫保「報銷」。

在這種體系里，醫患利益高度一致，醫保「買單制」是不可持續的，因此要進行改革。整個醫保的改革方向，從全球範圍來看，就是從后付制向預付制的改變。由於這種變化，醫療保險和其他保險的區別會越來越大，需要「購買」醫療服務，而不是簡單的基於疾病損失估算進行現金的賠付。醫保的功能也因此而變得綜合多樣，全民醫保制度不僅可以分散人群疾病的風險，影響衛生資源配置，也可以改善衛生系統績效，促進健康。總之，由於醫保從后付制轉為預付制，醫保與醫療、醫藥的關係就更為緊密了。

從實際的數據看。醫保從2003年時不足2千億到2015年接近1萬5千億。在這十年裡，醫藥費用，醫保籌資，醫保籌資/醫院收入百分比也在不段增加。醫保、醫藥、醫療有著緊密的內在聯繫。

三醫聯動如何聯？

策略：在健康戰略下推進醫改

在國家「十三五」規劃，健康這個章節中，涉及了醫療、醫保、醫藥以及整個醫改相關的內容。健康戰略是開展醫改、推進三醫聯動的基礎，一切都是為了人民健康。

在「三角四方」的關係中，還有一個現象，我們所有的制度圍繞著醫療，而這個制度是不可持續的。而這個問題的解決方案，除了支付方式改革外，有一種極端的做法，就是管理式醫療，比如HMO，這種醫療和醫保整合的模式，不只是實現了醫師既要對患者健康忠誠，又對醫保基金平衡負責的「雙重忠誠」問題，還使醫療機構從單純的提供醫療服務去提供健康管理服務，關注健康結果。也有實證的研究表明，管理式醫療更加有效率，對健康的促進作用更大。

管理體制如何完善？我認為既涉及領導機制，也涉及「治理」，前面已有專家提出了看法。目前有些地方在管理體制方面有一些探索，可以從理論上進行探討，更應對其效果進行跟蹤評價。

機制：各項改革措施從設計到實施層面的協同機制，實現「激勵相容」現在，很多改革的措施是不兼容的。例如：

分級診療要強基層。一些地方的醫保的資金分配，往住院的比例在增加，往門診的比例在縮小，這樣基層不可能強。

圖為支付方式改革與薪酬制度的矛盾示意圖，先改支付方式，但薪酬沒有改，會發現不起作用，因為在現有機制下，收入跟服務數量關係過於緊密，醫院、醫生的核心利益其實跟企業的銷售目標是一致的。改了支付方式，要有「結餘留用」機制，要求醫生節約著用醫保資金，但是受事業單位薪酬的限制，並不能影響醫生的收入機制就不可能根本改變醫生的行為，這就是激勵不相容。

將來改革的方向，那就是要阻斷一些不合理的激勵傳導，打通一些合理的激勵傳導，實現支付和薪酬制度的改革方向的一致性。

各項改革措施也要建立從設計到實施層面的協同機制，實現「激勵相容」，我認為這是實現三醫聯動的關鍵。

註：本文根據第一期醫改北京論壇發言專家顧雪非部分發言整理。

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