【前沿】心臟瓣膜病管理 歐美指南的「較量」

「潘文志 葛均波·心臟瓣膜病管理 歐美指南的「較量」，[516].醫師報,2017-9-7（13）」

近年來，心臟瓣膜病領域發展迅速，尤其在經導管心臟瓣膜治療（TVT）方面取得突破性進展。為此，歐洲心臟病學會（ESC）發布了新版心臟瓣膜管理指南（新指南），對2012年版心臟瓣膜管理指南（2012版指南）進行了更新。

鑒於TVT在中危人群中的新證據，指南擴大了TVT的適應證。對於癥狀性主動脈狹窄應用外科主動脈瓣置換術（SAVR）還是經導管主動脈瓣置入術（TAVR），指南強調應由外科醫生和心內科醫生組成的心臟團隊決定，且兩種治療應在心臟瓣膜中心進行。瓣膜中心應具備供心外科和心內科醫生現場結構化協作的部門，並進行系統化培訓，記錄相關數據及患者預后等。

葛均波 院士

亮點一

改進外科手術風險評估

由於TVT的發展均從外科手術禁忌或高危患者中開始，目前TAVR及二尖瓣介入的實施均需評估患者的外科手術風險，根據外科手術風險選擇治療策略。

因此，外科手術風險評估尤為重要。既往，只有外科醫生關注外科手術風險評分；目前，內科醫師也給予此評分更多關注。

新指南指出，既往的EuroSCORE高估了手術風險且校準能力差，不再推薦該評分，推薦使用EuroSCOREⅡ和STS評分。

新指南對虛弱指數、器官功能損害、冠脈疾病等合併情況也有提及，但未像「ACC/AHA瓣膜管理指南2014」（2014版ACC指南），把指標明確的、詳細的列為患者外科手術風險的評估標準，故與2014版ACC指南比，新指南對外科手術風險評分評估偏於簡單和籠統。

亮點二

推薦成立心臟團隊及心臟瓣膜中心

由於目前TVT技術發展，瓣膜疾病不單單僅有外科手術一種方案，TVT也是備選方案。TVT的實施，需多學科的人員協同合作，因此，目前世界上許多大心臟中心成立了多學科心臟團隊（MDHT）或心臟瓣膜中心。

同2014版ACC指南一樣，新指南也推薦在優秀的中心成立MDHT或心臟瓣膜中心，並對心臟瓣膜中心的要求進行詳細闡述：需具備多種瓣膜疾病的外科手術及經導管手術經驗、完備的影像技術、完善的院后諮詢及管理、規範的隨訪及數據收集。

亮點三

細化TAVR適應證

基於PARTNET-2 研究及SURTAVI研究的結果，新指南將STS評分≥4分的患者列為TAVR適應證，而在2014版ACC指南中，STS 4~8分（中危患者）僅僅列為ⅡA類指征（當時SURTAVI研究尚未公布）。

但除了外科手術風險評分，新指南還建議心臟團隊對患者的整體情況進行評估，再做出治療選擇。筆者認為，這是該指南最大亮點，這在其他指南或共識中均未涉及，且詳細闡述可讓臨床實踐有標準可循，具有顯著的實踐指導意義。

偏向TAVR的因素：STS或EuroSCORE Ⅱ≥4分、年齡≥75歲、既往心臟外科手術史、虛弱、影響外科手術康復的合併症、股動脈入路良好、胸部放療后、瓷化主動脈、冠脈旁路移植術后、胸廓畸形、可能會出現人工瓣膜-患者不匹配。

偏向SAVR的因素：STS或EuroSCOREⅡ< 4分、年齡< 75歲、懷疑心內膜炎、血管入路不良、冠脈高度不足、瓣環過大或過小、瓣葉形態不好、主動脈過寬、主動脈或心室血栓、存在其他需外科手術糾正的合併症。

亮點四

積極干預無癥狀瓣膜疾病

對於無癥狀的主動脈瓣狹窄，BNP升高（大於3倍）手術的指征由ⅡB升級為ⅡA。對於無癥狀的主動脈瓣狹窄患者，新增Ⅰ類指征：若患者靜息下心導管檢查示肺動脈收縮壓大於60 mmHg，需行手術干預。

二尖瓣反流（MR）是進展性疾病，「MR導致MR」概念已被重視。MR可導致心房、心室擴大，進而導致瓣環擴張，加重MR。

對於無癥狀原發性MR，且左室收縮功能保留（LVEF>60%，左室收縮末徑40~45 mm），外科修復成功率高、預期死亡率<1%、左心房增大、且可維持竇性心律，可行外科修復術（Ⅱa），此推薦相比2012版指南級別高（ⅡB），但相比「ACC瓣膜管理指南2017年更新」（2017版ACC指南）限制更多，相對保守。

2017版ACC指南指出，對於無癥狀原發性MR且左室收縮功能保留（LVEF>60%，左室收縮末徑< 40 mm），若外科修復成功率大於95%且預期死亡率<1%，可在經驗成熟的心臟中心進行外科修復術（Ⅱa， B）。

亮點五

對生物瓣膜選擇相對保守

新指南強調，對於< 60歲擬置換主動脈瓣及< 65歲擬置換二尖瓣的患者，首選機械瓣膜，此推薦較2012版指南沒有變化。

然而，2017版ACC指南更加激進，生物瓣膜選擇年齡標準為50歲。對於年齡< 50歲的患者，建議選擇機械瓣膜；而年齡50~70歲，根據患者情況及個體偏好選擇生物瓣膜或機械瓣膜；對於年齡﹥70歲者選擇生物瓣膜（Ⅱa，B）。

相比機械瓣膜，生物瓣膜具有不用抗凝、沒有噪音干擾、患者生活質量更高等優點。其缺點是使用壽命相對較短，出現衰敗后再次外科手術風險高，但經導管瓣中瓣技術可彌補此缺點。

目前大量證據表明，經導管瓣中瓣治療對外科手術生物瓣膜的治療效果良好，在一定程度上解決了外科手術生物瓣膜衰敗的後顧之憂。

亮點六

更新抗栓治療策略

隨著PCI及TAVR的普遍開展，瓣膜病患者的抗栓問題尤為突出，相關研究證據不斷積累，因此需對此內容進行補充。

新指南建議， TAVR術后雙聯抗血小板治療3個月後，終生單葯抗血小板治療（ⅡA），出血高風險者可初始行單葯抗血小板治療（ⅡB）。

此抗栓策略較2017版ACC指南更新保守，其建議對於出血風險低、TAVR術后可行維生素K拮抗劑（VKA）抗凝3個月（ⅡB，B-R）；也可行阿司匹林加氯吡格雷雙聯抗血小板治療6個月，再終生服用阿司匹林（ⅡB，C）。

對於合併PCI或ACS等需雙聯抗血小板治療的機械瓣膜置換術後患者，新指南建議，可行三聯抗血小板治療1~6個月（ⅡA ），也可採用氯吡格雷加用VKA（ⅡA ）；對需加用抗血小板及VKA的患者，INR可控制在較低水平，治療窗65%~70% 即可。

《醫師報》9月7日13版

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