聚焦先心微創介入診療 助力分級診療體系建立

專訪中南大學湘雅二醫院趙天力教授

發表專業論文30篇，其中被「Ann Thorac Surg 」、「Eur J Cardiothorac Surg 」、「J Thorac Cardiovasc Surg 」和「 EuroIntervention」 等SCI期刊收錄 15篇，Medline收錄10篇，CSCD論文5篇。作為副主編參編著作一部。主持省部級科研項目4項；參與國家級科研項目3項；獲多項省級科研成果獎勵；獲實用新型專利1項，並完成臨床試驗。

記者：趙主任，您好！感謝您接受我們的採訪，據了解，中南大學湘雅二醫院在國內較早建立了完善的超聲引導下經胸和外周血管途徑心內介入診療技術，是國際上完成手術量最多的手術團隊之一。作為科室帶頭人之一，能否請您介紹一下貴科室近年來在科室建設、臨床科研技術方面所取得的成績？

趙天力教授：我們科是國內最早開展超聲導航心內介入治療的心臟中心之一。2004年，我們開展了經胸小切口封堵房間隔缺損手術；2010年，我們又相繼開展了室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄以及部分複雜心內畸形的介入治療；2012年我們開始研究超聲引導下經外周血管介入治療技術，相繼建立了單純經股靜脈封堵房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管以及肺動脈瓣球囊成形的技術；2014年我們創新性開展了胸壁穿刺的心內介入治療技術。經過7年左右規模性的工作開展，我們已經建立了完善的先心病超聲導航介入治療技術體系，已經累積完成各類手術病例近4000例，應該說在這個領域裡是治療例數最多的團隊之一。

圍繞微創介入治療技術，我們開展了相關科研工作。目前我們承擔了多項省部級和橫向科研項目，包括技術規範建立、資料庫建立、新型封堵器研發以及新產品上市前的臨床試驗等。自2010年以來，我們團隊相繼在國內國外權威或核心期刊上發表學術文章30篇，其中被SCI收錄16篇，並且多次參加國際會議，多次主持國內會議。2016年，我們還獲得了湖南省第十三屆醫學科技進步一等獎，以上這些成績有力提升了我們學科和團隊的學術地位和影響力。目前外科微創介入已經是我們學科一個重點和新興發展方向。

在技術方面，目前我們團隊的工作分為幾個層次來開展。第一層次，成熟的技術。基本上每個治療組醫生都可以開展；第二層次，探索新技術新方法，最大限度地挖掘微創超聲導航的技術潛力，發揮更大的臨床應用價值。第三層次，完善微創外科診療體系，把技術手段各方面細節都進行規範化，之後再進行簡化與推廣，以便於最終在臨床上得以廣泛應用。

記者：近年來，隨著醫院管理理論的不斷發展，醫院科室的團隊建設日益受到重視，那麼請您談談對科室團隊未來的發展還有哪些設想和規劃？

趙天力教授：對於未來工作的設想，主要考慮以下三個方面。第一，我們希望可以建立一個比較完善的微創介入治療體系。一直以來，我們每周專門抽出一天進行微創手術，其包括經胸小切口、經外周血管、胸壁直接穿刺主要三大類。目前，我們微創手術基本占整個小兒外科病例數的25％到30％左右。我作為這個團隊的主要負責人，計劃在微創技術成熟以後推廣到整個外科里，可以讓每個治療組負責醫生開展這項手術，這樣才能有顯著的規模效益。未來，希望在院領導和科室領導的支持下，在精準治療微創化的趨勢下大力發展微創手術。針對每一類疾病適應症，選擇最好的一種介入治療手段，以期每一例手術都可以達到一個最佳的臨床效果。

第二，注重強大優秀超聲團隊的建立。因為外科介入治療需要在超聲引導下操作，所以說超聲就像外科醫生眼睛一樣，一個優秀的超聲團隊可以為整個手術過程保駕護航。現在我們的團隊就是一個非常和諧、大家互相學習互相進步的團隊。

第三， 完善手術篩查體系。每周三下午我們都會將第二天做手術的病人仔細篩查一遍，哪些病人適合做，哪些不適合做，針對性的做出術前各種預案。不僅可以提高手術成功率，同時還可以優化加快次日的手術銜接。基於此，我們最多一天可以做20台手術。

同時，我們需要加強資料庫的建立，保留所有病人的臨床資料，包括超聲的基本信息，由專人進行數據收集與管理。當前，在病人量很大，病人信息不是很完全，信息變數比較快，甚至存在有時候病人失聯的情況下，我們的隨訪率會達到70％、80％左右，雖然這個數據看起來還可以，但是未來我們仍需要加強跟蹤與隨訪的工作，更有效的開展病人數據的管理工作。

記者：結構性心臟病是一個較為常見的病種。隨著先天性心臟病治療領域許多新的手段與方法的不斷湧現，先天性心臟病的治療手段取得了突飛猛進的發展。眾所周知，您在外科微創介入技術方面取得了傲人的成績，能否請您介紹外科微創介入的特點及優勢？

趙天力教授：傳統體外循環修復是最經典的一種手術方式，也是結構性心臟病治療的一個金標準。但傳統體外循環修復需要對患者進行開胸，創傷大、併發症多且不美觀。

DSA經導管介入治療經過很長時間的摸索以後，本世紀初已經比較成熟了，並在先心病治療中得到了廣泛的應用。但DSA經導管介入治療因從外周血管路徑操作，所以會存在如下幾點局限：第一，受制於孩子的體重和年齡大小，因為年齡大小跟血管粗細有關，大的缺損就會受到限制；第二，從外周血管到達心臟部位比較曲折，適應症上就會存在限制，有的沒有辦法做治療，或者治療存在風險，存在很大的不安全性；第三，放射性輻射對兒童的危害，因為手術操作時間過久，會有放射線的吸收和累積；第四，心臟內部結構顯示不清楚，操作很大部分需要憑藉醫生個人的臨床經驗，學習曲線會比較長，治療效果評判不直接。

在超聲引導下經胸介入診療技術優點主要有以下幾個方面，第一，經胸做小切口，部分暴露心臟，在心臟表面直接治療，手術路徑不受外周血管限制，任何年齡段孩子都可以進行治療；第二，治療點距離介入點是最直接最近的；第三，超聲導航與評估實現同步操作而且沒有輻射；第四，如封堵不成功，可隨即轉為體外循環手術。

記者：我們了解到，從2004年開始您一直致力於小兒心血管外科的研究。經胸微創介入技術在治療受體重或受外周血管受限的兒童患者上，有其獨特的優勢。但據不完全統計,的成人先心病患者至少有200萬例以上，能否請您談談外科微創介入技術在成人與小兒領域的不同應用？

趙天力教授：治療先心病的時機很重要，如果在嬰幼兒期進行治療，大多能夠根治，到了十幾歲再治效果會減弱，而一旦造成嚴重的肺動脈高壓，就變成了不治之症。但一些成年人確實有早期癥狀不明顯，發現比較晚的情況，那麼這樣的病人如果通過經胸微創介入路徑，切口長度偏大、創傷比較大，出血比較多，並不能體現出微創技術的優勢。這種情況下，我們通常會採用超聲引導下，經外周血管的路徑進行治療。

這主要是因為，第一，成人不受外周血管的限制，通過外周血管路徑可避免切口所帶來的創傷；第二，避免了造影劑與放射線的使用，大大降低了對患者的輻射傷害；第三，超聲比X射線方式更實時、更清楚一點，治療同時可以評價效果，這就可以最大可能性發揮超聲的優勢。總之，採用超聲引導下外周血管路徑治療成人先心病會是更好的選擇。

經過這幾年摸索，房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉以及二尖瓣狹窄都可以採用超聲引導經外周血管路徑這個技術，而且這個手術時間也是越來越短，基本達到DSA介入治療一樣的手術治療速度，手術效果已經可以與其相媲美。

另外，部分小時候術後有遺留問題，需要再次手術的成人患者，對外科醫生講也是一個挑戰。因為心包腔內粘連，導致手術分離時，容易損傷心臟導致意外情況發生，外科醫生心裡多少有點負擔的。我們現在可以直接通過胸壁穿刺做一些治療，對難治的複雜的通過外科微創這種手段，也可以達到比較好的結果。

記者：2013年「樂普胸心外科微創介入培訓中心」在湘雅二院胸心外科揭牌，成立了「湘雅二院胸心外科微創介入培訓基地」，在此期間一直不定期有醫生來貴院向您請教學習，據我們了解，在近期，您將通過此培訓班面向全國招募學員。能否請您談談開辦此培訓班的初衷，及培訓班的具體培訓模式？

趙天力教授：樂普胸心外科微創介入培訓中心是我們跟樂普合作的一個比較好的項目，給予我們很大的幫助。我們早期一兩年經過一些模式嘗試，通過學員報名過來參觀學習與交流。從目前開展情況來講，效果還是很好的。

以後我們的重點是如何讓培訓中心可以連續發揮作用，我們想把這個模式繼續延續下去。基於過往情況將存在的一些問題進行合理化改善。我要強調的是任何技術都要有規範化的操作，這樣安全係數才可以提高。另外，任何技術都是有適應症或局限性。新技術往往具有很強的吸引力，但臨床醫生應該考慮的是如何更合理地應用技術才能發揮技術的最大優勢，取得更好的臨床效果，只有這樣才能更好地為患者服務。對於適應症細節方面，初期開展單位里都會有一些不同認識，所以，需要我們總結以後慢慢的形成規範，促進這項技術在臨床上更安全更有效地使用且技術擁有更長的生命力。

另外，最近有基層單位也希望可以開展超聲引導經外周血管技術，大家希望有機會一起學習，所以我覺得也有義務把經驗跟大家分享。我們已經開始著手建立具體的開展模式，希望把這個技術可以在基層逐步開展，成為技術儲備，成為大家都可以做的手術。這樣基層可以做一些比較簡單的疾病治療，這樣病人也不會為此而奔波，最終實現分級診療的效果。

所以，重點基層醫院的技術推廣，改變以往教學模式，將理論學習、模擬教學、臨床實踐相結合。希望未來通過胸心外科微創介入培訓中心這樣的平台，可以讓大家共同遠程會診討論病例，相互交流提供解決方案，讓培訓中心成為一個繼續教育品牌，讓技術真正的回歸於臨床，讓更多的先心病患者可以儘早獲益。

1987年成立湖南省心血管病研究所，1992年成為衛生部臨床重點建設學科，2001年被批准為國家重點學科，2011年心臟大血管和普胸外科同時成為衛生部臨床重點專科。學科擁有一支高學歷、結構合理的專家隊伍，設備條件先進，技術力量雄厚。

小兒心臟外科團隊現有教授3人，副教授2人，其中博士生導師2人，碩士生導師2人，團隊成員均具有研究所學歷，90％具有博士學位，80％具有海外留學經歷。擁有普通病床70張，監護床位10張，年手術量約1600台次，能開展各種先天性心臟病手術，手術總體成功率位居國內先進水平。在國內較早規模開展先心病經胸微創介入治療，迄今已累計完成多種先心病的經胸微創介入手術近4000例，包括房、室間隔缺損和動脈導管未閉導管封堵、房間隔開窗以及肺動脈瓣狹窄和主動脈瓣狹窄球囊擴張成形等。學科擁有基因診斷與治療實驗室和生物材料實驗室，每年承擔多項國家級、省部級和橫向科研項目，是實力最強的小兒心臟外科中心之一。

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