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CAA青委知識分享|癌痛的鞘內治療

CAA青委知識分享|癌痛的鞘內治療

《麻醉·眼界》雜誌

IDDS是目前癌痛介入治療的有效方法之一。選擇合適的患者和鎮痛藥物,以及有效的鎮痛管理是獲得良好效果的基礎。雖然國際上有相關的共識和指南,但關於IDDS適合人群和適合藥物的選擇尚無定論。請對此談談您的觀點?

疼痛是癌症晚期患者一個比較常見的癥狀,80%晚期癌症患者都伴有劇烈疼痛,其中50%為中重度疼痛、30%為難以忍受的劇烈疼痛,19%~36%癌痛混合神經病理性疼痛,包括中樞和外周敏化引起的疼痛信號放大。

世界衛生組織(WHO)以三階梯止痛治療原則為基礎,確實解決了一大部分患者的癌痛,但仍有一部分癌痛沒有得到比較滿意的治療。這部分患者疼痛很劇烈,癌痛嚴重干擾其睡眠;癌痛多伴有自主神經功能紊亂,嚴重影響患者的生活質量和生活信心,使得患者對治療產生抵觸;某些介入性、侵入性治療患者根本不能接受,也不利於其臨床治療和康復,這部分癌痛我們將其稱之為頑固性癌痛。

適合人群 臨床開展的IDDS分為兩種,一種為植入泵,另一種開展較為廣泛的外置泵。IDDS的適應證較明確,①患者預計生存時間超過3~6個月;②癌痛採用多模式治療都沒有得到很好控制;③接受長期保守治療,癌痛雖然能夠控制,但患者不能耐受治療不良反應;④自願首選植入IDDS的患者;⑤另有一部分患者,臨床醫生會對其進行蛛網膜下腔給葯測試,檢查其是否耐受IDDS治療。

最新研究結果表明,接受有效鞘內鎮痛的晚期癌症患者,其壽命會得到不同程度延長,因此,除了預期壽命只有數天的晚期癌症患者,其餘患者均可以考慮植入IDDS,但這也需權衡考慮外科手術風險、感染風險和鞘內鎮痛管理風險等因素。

藥物選擇 關於IDDS的藥物選擇目前還沒有非常明確的定論。藥物選擇基於患者既往用藥史、篩查試驗反應以及患者疼痛程度等。嗎啡是鞘內給葯的一線葯,也是美國食品藥物監督管理局(FDA)唯一批准鞘內給葯的阿片類藥物,其他的鞘內藥物有氫嗎啡酮、齊考諾肽、可樂定、芬太尼、舒芬太尼,另外還有一些局部麻醉藥物,在國內使用也比較廣泛。

阿片類藥物應用時臨床醫生需要考慮其起效時間、持續時間以及副作用。嗎啡和氫嗎啡酮親水性較高、起效慢、持續時間更長、擴散更廣,同時鎮靜、噁心嘔吐、呼吸抑制的風險也更大;芬太尼、舒芬太尼脂溶性更高,擴散範圍更小,用藥時導管尖端應儘可能靠近疼痛的區間。

《鞘內藥物輸注鎮痛治療和管理——多學科專家共識》首次根據慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘內藥物推薦方案,同時第一次將齊考諾肽作為各類慢性疼痛鞘內鎮痛的一線藥物。齊考諾肽是一種合成的強力鎮痛藥物,其選擇性阻滯神經元N型鈣離子通道,阻斷來自傳入纖維突觸前膜釋放的神經遞質,治療神經性癌痛的效果比嗎啡更優。有研究者指出,對於罹患嚴重肺部疾病或睡眠呼吸暫停綜合症的患者,齊考諾肽的療效同樣優於阿片類藥物。

癌痛治療首先要明確病因,對於難以明確病因者,臨床醫生需要根據用藥后反應再評估決策,以選擇合適的治療方案。對於以神經病理性疼痛為主的癌痛,一線治療方案為嗎啡、齊考諾肽,或者嗎啡+布比卡因;二線治療方案為氫嗎啡酮,氫嗎啡酮+布比卡因或氫嗎啡酮+可樂定或嗎啡+可樂定;三線治療方案為可樂定、齊考諾肽+阿片類藥物,芬太尼+布比卡因或芬太尼+可樂定;四線治療方案為阿片類藥物+可樂定+布比卡因或布比卡因+可樂定;五線治療僅用巴氯芬一種。對於以傷害性刺激為主的癌痛,一線治療方案為嗎啡,氫嗎啡酮,齊考諾肽或芬太尼;二線治療方案為嗎啡+布比卡因,齊考諾肽+阿片類藥物,氫嗎啡酮+布比卡因,芬太尼+布比卡因;三線治療方案為阿片類藥物+可樂定,單用舒芬太尼;四線治療方案為阿片類藥物、可樂定、布比卡因,舒芬太尼+布比卡因,單用可樂定。對於既往有系統性藥物應用史的患者,臨床醫生可以根據1/100~1/200換算為測試劑量,作為在鞘內用藥的開始劑量。

鞘內用藥鎮痛的有效性已得到廣泛認可,但其還存兩個問題,如何減少阿片類藥物誘導的痛覺超敏(OIH)和肉芽腫的發生,這是一直以來鞘內用藥的研究重點。有關學者認為,鞘內微劑量的麻醉藥物(25~50μg/d)已經足夠提供長時間的有效鎮痛,同時也減少OIH發生,但這種方法目前尚有爭論。

《麻醉·眼界》雜誌

癌痛長久以來一直是全球範圍的難題,植入式IDDS已逐漸成為慢性疼痛和癌痛患者的一項有效的、侵入性、替代治療選擇。請談談植入式IDDS較之其他治療方式有何優勢?

吳曉智:

IDDS的優點在於藥物注入腦脊液后不需要通過血腦屏障而直接作用, 其用藥量是全身用藥劑量的1/100~1/300,避免口服用藥通過胃腸屏障發生首關消除效應,也減少不良反應的發生。

傳統口服藥物與靜脈給葯相比,靜脈給葯的優勢是藥物選擇性高、藥物劑量低、不良反應少,對各類傷害性、神經病理性、以及混合性癌痛都有效,減輕患者疼痛的同時提高了生活質量;與傳統癌痛鎮痛模式比,IDDS的優點在於藥物注入腦脊液后不需要通過血腦屏障而直接作用,其用藥量是全身用藥劑量的1/100~1/300,避免口服用藥通過胃腸屏障發生首關消除效應,也減少不良反應的發生。其中外置式IDDS,其經皮導管輸注藥物有助於取得連續的鎮痛效果,並延長鎮痛時間。

單一鞘內注射阿片類藥物,隨著時間的推移,伴有神經壓迫或產生神經病理性疼痛的患者容易出現OIH,即藥物劑量不斷呈上升,而鎮痛效果卻不斷下降。所以與常規治療方法相比,對於以傷害性刺激性癌痛和神經病理性癌痛為主的患者,IDDS可謂治療有效,副作用小,其既能很明顯減輕癌痛,包括癌症相關的神經損傷和功能異常,也能顯著地減輕緩解臨床癥狀,對於頑固性癌痛尤其是傷害性、神經病理性疼痛是非常有效的治療方法。

《麻醉·眼界》雜誌

作為有創性治療方式,IDDS的植入過程中可能導致哪些併發症,臨床醫生如何避免併發症的產生?

藥物本身的併發症 此類併發症阿片類藥物較常見,如噁心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、排尿困難等都是鞘內治療的不良反應。針對噁心嘔吐,臨床醫生對症處理即可。患者也可能出現較嚴重的併發症,如OIH、感染、血腫、肉芽腫,以及無菌性腦膜炎等。肉芽腫是罕見、卻嚴重的IDDS併發症,發生率為所有併發症的0.5%。一般來說,鞘內肉芽腫的形成與鞘內阿片類藥物濃度過高、輸注速度過快、持續時間過長有關。臨床實驗證實,可樂定或輔助一些局麻藥可以降低鞘內肉芽腫的形成風險。一旦出現肉芽腫,在可能的情況下臨床醫生應當減少藥物濃度。

感染 任何外科手術都有可能產生感染,但對於IDDS而言這是一個毀滅性的併發症。一旦出現感染就要將IDDS取出,這對於臨床醫生來講就是一個失敗,對患者來說是一個痛苦的過程,所以預防手術感染很重要。預防感染需要嚴格的無菌術、圍術期密切觀察切口的狀況、抗感染治療、減少炎症併發症。植入IDDS后,有些患者需要使用類固醇和抗凝素。某些回顧性研究建議,在患者出現神經痛癥狀、持續疼痛癥狀時,該患者出現硬膜外腔感染可能性較大,臨床醫生要注意觀察臨床癥狀。

出血 在手術過程中止血不順利會出現出血的狀況。術前臨床醫生要確認患者是否處於良好的凝血狀態,術前需要及時停用抗凝葯及一些非處方葯,否則會增加出血風險。硬膜外腔和蛛網膜下腔出血很少見,但卻比較嚴重,一旦發生會導致一些神經功能障礙。骨膜和脊柱相關的腫瘤會增加出血風險。

神經損傷 在IDDS植入過程和在持續輸注藥物的過程中,導管尖端形成一些炎性包塊或壓迫脊髓,引起神經根或脊髓損傷,導致患者疼痛感覺缺失、肢體無力、伴發馬尾叢綜合症、直腸—膀胱功能障礙;脊髓壞死將導致截癱。對臨床醫生來說而言,術前CT檢查非常重要,可預知患者的脊柱狀態。

腦脊液漏 植入IDDS時,腦脊液漏的發生率並不低,大約有20%患者會發生,其導致術后疼痛、噁心嘔吐、光敏反應、耳鳴,嚴重的患者還有頭痛癥狀。嚴重的腦脊液漏持續存在,逐漸積累會導致皮下積水,這些併發症在術后1~2周形成。

導管相關故障 研究結果顯示,導管相關故障包括阻塞,打結,泄漏等,我們在臨床過程中出現過藥物泄漏,但其他相關併發症尚未遇見。

作為臨床醫生,我們比較推薦在IDDS植入中持續用同一類型的設備,這樣醫生能夠比較熟練地掌握同一種設備,可以很好地維護檢修。當鞘內輸注開始時應通知患者和臨床醫生,以便雙方在最容易出現副作用的時候進行嚴密的監測。

醫師簡介

吳曉智

人民解放軍福州總醫院

完整內容請見14期《麻醉·眼界》雜誌

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