中國精神衛生該何去何從？

去結構化運動

半個多世紀以來,精神障礙的藥物治療、新的社會心理干預及康復手段的發展,帶來了人們對精神障礙患者的人權、人性化照料及公民權利的新認識,再加上精神衛生保健經濟狀況的改善,極大地改變了人們對精神病院角色和結構的認識。

人們普遍認識到發展社區精神衛生保健的重要性,精神衛生服務機構應該與社區和綜合性醫院整合,以取代收容所模式的精神病院。

在此背景下,大約在20世紀50年代後期，歐美國家開始了「去機構化運動」，於是開始了現代社區精神衛生髮展。英國社區精神衛生改革發展比美國早，在1959年通過了《精神衛生法案》，此後，英國精神病院周轉率明顯加快，大型精神病醫院逐漸關閉，1960-1969年醫院床位數減少了24000張。

對於美國，在1965年通過了《社區精神衛生中心法案》，該法案規定，每7.5萬-20萬人口的地理划區內設置一所社區精神衛生中心，此後，專業隊伍擴大（社區保健有關的醫療輔助人員的加入）和向社區流動，在機構工作的醫生部分工作時間用於社區服務。

大型精神病院撤併和病床數劇減，各位門診、延伸以及社區服務設施猛增，服務重心由醫院轉為社區，出現了很多有效社區干預策略和方法，如病案管理，主動性社區治療等。

澳大利亞在社區精神衛生運動方面起步較晚，但目前是做得最好的國家之一，該國1966年才有第一部精神衛生法（vs2013年5月精神衛生法正式實施），建立了私人擁有的精神病患者旅館並予以津貼，加速了精神病患者出院、大型精神病院的分拆和關閉。

但是考慮到患者未擺脫依賴，未能正在回歸社區，澳大利亞將精神衛生服務體系和社區保健服務體系相結合，並在1992年宣布《國家精神衛生政策》，強調了精神衛生機構與綜合醫療體系和其他方面的聯繫、服務綜合體和初級保健服務設施。

在實踐方面，澳大利亞實行了患者在專科醫生和全科醫生間雙向轉診，專科醫生對全科醫生的精神衛生知識，技能和流程程度的培訓，以及雙方定期（1-2月/次）會面磋商制度。

理想很豐滿，現實很骨感，當沒有充足的資金，非綜合性、不健全的社區服務時,「去機構化運動」會轉變成「轉機構化運動」，這樣帶來的後果是,從精神病醫院出院的無家可歸的患者藏身於避難所,精神障礙患者被關進監獄的人數急劇增加,所接受到的服務支離破碎,患者被社區拒絕,病恥感增加,以及精神患者病死率增加。

此外，精神病院作為患者的終身看管機構仍然很常見,患者只進不出，精神病院成為了「養老院」。且大量的資源和精神衛生專家都集中在精神病院,而社區精神衛生服務資源極其有限，亞洲國家精神科床位數從一開始就低於西方國家,即使經過「去機構化運動」,西方國家精神科的床位數仍高於大部分亞州國家。

在紐約威拉德精神病庇護中心，每個病人來時，會帶來一個行李箱，被收存到閣樓上，他們每個人平均要在這裡呆上30年直到去世，大多數人的行李始終沒有動過。

另外,亞洲各國存在很大的文化差異,包括病恥感、宗教信仰、對精神病的理解和看法,以及可替代的傳統治療手段,這些都會對精神衛生的服務模式產生影響，有的患者長時間抵制尋求精神科醫師的幫助,拒絕住院治療,這樣最終導致的結果是患者長期住院治療。

全球精神衛生運動

針對低收入和中等收入國家的精神衛生狀況，是由共60餘人組成的柳葉刀專家組，推行全球精神衛生(GMH),其中有衛生系統官員,有世界衛生組織(WHO)官員,有WHO的顧問,有公共衛生專家,也有精神衛生專家，對於精神衛生政策,特別是中低收入國家的精神衛生政策,提出了他們的觀點，旨在為被忽視的精神病患者謀福利。

全球精神衛生提出的相應的策略是，第一把精神衛生納入公共衛生優先項目；第二要改革精神衛生服務的基本結構,改變以專科醫院為主的現狀;第三是精神衛生和基本保健整合;第四要發展精神衛生人力資源:將來很大一批現在的專業人員的功能要轉向,轉變成以教學和督導為主。

在此背景下，SudiptoChatterjee和他的同事進行了一項對於在印度的精神分裂症患者的多中心，隨機對照社區治療的臨床試驗（COPSI），在《柳葉刀》雜誌中，該研究為第一項關於發展家社區治療精神分裂症效果的隨機對照研究，為精神分裂症治療的一次里程碑事件。

研究結果提示對於中至重度精神分裂症患者，與單獨採用傳統醫療機構治療相比，傳統醫療機構治療聯合社區治療的協作醫療模式，可以更有效地降低患者的致殘程度及減少精神病性癥狀，提高患者的服藥依從性。

但是，在低收入和中等收入國家實現這種協作醫療模式並非易事，有一些問題值得進一步的考慮，比如，監管社區工作者的連續性，保證患者的軀體健康，以及當地的社會文化環境。此外，社區干預在消除偏見及歧視，減輕照料者的負擔及增加家庭成員疾病知識等方面，社區干預也愛莫能助。

但是協作醫療模式仍然是值得推廣的，因為不需要診所或醫院等基礎設施，需要的專業技能較低，家庭是整個協作醫療的核心，且這項試驗的結果也令人欣喜，作為同為發展中的國家的，其模式也有許多值得我們借鑒的地方。

這項針對印度精神分裂症患者的社區治療試驗（COPSI）共招募了282名中至重度精神分裂症患者，其年齡為16-60歲之間，患者被隨機分配至社區醫療和醫療機構治療（n=187），或只接受醫療機構治療（n=95），該試驗在印度三個地點同時開展。

針對社區干預，非專業的醫務人員接受了個人化、循證的治療培訓，這一過程處於精神科社工的督導之下；這些醫務人員同時對患者的家屬給予了必要的支持。採用陽性與陰性癥狀評定量表（PANSS）評估精神病性癥狀改善程度，使用印度殘疾評價量表（IDEAS）評估患者致殘改善程度，得分越低，功能水平越高。

12個月之後，社區干預組PANSS及IDEAS總分低於常規醫療組。此外，尤其值得注意的是，地處偏遠、資源最匱乏的研究地點TamilNadu，患者呈現出非常顯著的改善，接受社區干預的患者堅持服用抗精神病葯的比例是接受常規治療患者的3倍。

但是，研究者指出，社區干預組的成本高於常規治療組，對於每個精神分裂症患者，社區干預的成本較常規醫療高出940元RMB，因此，我們需要從臨床及社會功能改善的角度去判斷對這一干預方式更敏感的患者。

此外，在評估這些結局指標的過程中，需知道的是，在任何情形下，精神分裂症是一種致殘的同時又非常難治的疾病，在一些發達國家，已完成的關於精神分裂症的社區治療的臨床試驗中，也存在很多與COPSI類似的結果。

針對COPSI的研究評論

1倫敦國王學院全球精神衛生中心GrahamThornicroft教授（也為主要研究者）

與高收入國家所開展的協作性社區干預研究相比，這項來自印度的研究結果呈現出了更多的陽性結果，在專業精神衛生從業者恰當的督導下，進行家訪的非專業社區醫務人員在改善低收入國家患者預後方面扮演著重要的角色。

在很多低收入國家中，接受治療的精神障礙患者不到患者總人數的10%，精神衛生從業人員極少，甚至在一些國家，根本就沒有精神科醫生這一職位，所以應當充分利用當地的人力資源。

通過從印度三個地點招募患者進行的協作模式治療精神分裂症，結果也提示，即使在資源匱乏的國家和地區，精神分裂症患者可以藉由移動的社區治療小組獲得成功的醫療，通過將治療遷移進社區，這些地方的患者所亟需的醫療資源規模可以提高。

2澳大利亞新南威爾士大學DerrickSilove和PhilipWard教授

雖然對於低收入和中等收入國家的協作醫療模式，這是一項具有里程碑意義的研究，但仍有許多問題有待深究，如精神分裂症患者的軀體狀況需要得到保證，當地複雜的文化背景同樣需要考慮。

若要持續進行一項精神衛生運動，全面的、多部門的工作必不可少，尤其是在資源匱乏的情況之下，當地領導者及利益相關團體的主動參與同樣至關重要，所有措施均應發揮作用，在中低收入國家當地及全球層面，都應與精神分裂症患者及其家庭建立平等的合作關係。

COPSI的啟示

在整個以社區干預為基礎的協作醫療模式組成部分中，為了保證維持監督和管理的連續性，所需的預算是最多的，尤其是在一些低收入的國家，這是最主要的一個問題，並且還存在熟練的專業人員流失的問題。

比如，在東帝汶，在2005年因捐助基金終止，導致15個國家級社區精神衛生工作者在接下來3年中未經專業的精神衛生從業者的監管，直到第一個受訓的精神科從業者返回東帝汶彌補這一空缺。

沒有專業的精神衛生從業者常常使社區工作者孤立，喪失技能，頹廢，導致粗略評估，從而誤診，並開出不恰當的抗精神病藥物，從而導致一系列的副反應的出現，尤其是使用第二代抗精神病學藥物中出現的代謝綜合征。

印度提供了一項很重要的案例，由於青少年和青年人群中肥胖開始流行，人口增加了患2型糖尿病的遺傳風險，在給精神分裂症發病高峰時期的青少年和青年人群開出抗精神病葯物，無疑大大增加代謝綜合征的發病風險，此外，患有精神分裂症的患者由於高吸煙率。較少關注飲食和鍛煉，心血管患病風險也十分高。

因此，全球精神衛生運動精神分裂症的社區干預的實施，應該針對現實情況具體做出決策，尤其是在那些社區基礎力量和資源薄弱的地區，此外，還有預防心血管疾病可能即將大流行的趨勢。

對於那些社區基礎力量和資源薄弱的地區，那兒的患者可能不僅僅存在精神疾病，還有可能存在其他軀體疾病，還有當地複雜的社會文化背景，制定出一套恰當的社區治療精神分裂症的策略尤為困難。

對全球精神衛生運動最主要的一個批評是，沒有考慮低收入和中等收入國家文化的複雜性，在很多國家，精神癥狀被鬼魂化，或認為是一種詛咒，或被認為是在與逝去的祖先交談。

這些患者往往會首選諮詢長老等領袖尋求幫助。如果在這些地區不考慮社會文化背景，生硬的引入以循證醫學為主導的治療手段，治療效果勢必會大打折扣的。

甚至更糟糕的是，這種治療模式會與當地傳統「治療」師（比如一些巫師，或者所謂的大仙），之間可能會發生衝突，這種尖銳的社會文化信息會削弱主流精神病學的影響力，這種愚昧的認識已在人們心中植根已久。

對於低收入和中等收入國家，實施精神衛生服務的第一步就應該首先綜合分析當地的文化，環境，歷史，信仰，健康習慣，社會結構以及政策預算。

實施社區精神衛生計劃，特別是在資源貧乏的地區，需要一個綜合，多部門參與的方法，當地的社區和有關部門也非常關鍵，否則無法處理精神分裂症這類牽扯臨床和社會不同層面的複雜疾病。

社會項目需要克服恥辱和歧視,減輕護理人員負擔，培訓患病家庭成員關於該疾病的臨床特點和本質，不過在COPSI實施地這些施行起來不太順利，這些干預手段最好由當地非政府機構和志願者協會來進行，而社區干預核心服務是患者的臨床需求。