濰坊市市立醫院：上消化道出血危害大，治療得當不可怕

近日，患者齊先生因上腹部不適伴黑便1天，嘔咖啡樣液體2小時入住濰坊市市立醫院消化內科，王立榮主任為患者查體發現其意識清，精神可，但面色蒼白，皮膚甲床蒼白。王主任感覺患者出血量與查體情況情況不符，仔細詢問患者家屬，患者家屬才訴患者既往曾有肝硬化及食管胃底靜脈曲張病史。患者在發病前曾飲酒及進食花生，考慮患者雖然嘔吐量不大，結合體檢及病史，王主任初步考慮患者為食管胃底靜脈曲張破裂導致的上消化道出血。患者病情危重，建議立即配血，給予補液止血等處理，並完善相關檢查。果然，急查血細胞分析：血紅蛋白56g/L，考慮患者存在重度失血性貧血，印證了王主任的推斷，而且給予輸注紅細胞后，考慮血紅蛋白67g/L，患者血紅蛋白仍較低，雖未嘔血、黑便，但仍有出血的情況，積極進行治療。

經過4天積極治療后，患者未再出現嘔咖啡色樣物質，大便轉為黃色。患者病情好轉，囑其出院。出院前王主任詳細的向患者及家屬交代注意事項，少食用堅硬的食物，防止食物刺破曲張的食管胃底靜脈，導致再次出血。出院時齊先生緊緊握著王主任的手說道：「市立醫院的醫術真是好啊，真的很感謝你們，我回家一定好好聽您的叮囑，好好調養身體。」

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一範圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急症，病死率高達8%～13.7%。

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因主要有上胃腸道疾病、門靜脈高壓、上胃腸道鄰近器官或組織的疾病、全身性疾病等。臨床表現主要有：嘔血和（或）黑便、失血性周圍循環衰竭、氮質血症、貧血和血象變化、發熱等。

治療方法主要有：

一般治療：大出血宜取平卧位，並將下肢抬高，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。

補充血容量：當血紅蛋白低於70g/L、收縮壓低於90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫，最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。

止血措施

（1）藥物治療。①近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑製劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配製，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體後葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有採用生長抑素，對上消化道出血治療的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格較貴。

（2）三腔兩囊管壓迫止血適用於食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果，並防止窒息、吸入性肺炎等併發症發生。

（3）內鏡直視下止血。對於門脈高壓出血者，可採取：①急診食管曲張靜脈套扎術；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射後用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。對於非門脈高壓出血者，可採取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②採用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。

（4）血管介入技術。對於食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體後葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可採用經頸靜脈門體分流手術（TIPS）結合胃冠狀靜脈栓塞術。

（5）手術治療。經上述處理后，大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易複發，更宜及早手術，如併發潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。

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