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2021/12/25
文 | 李孜, 李嫻君, 游茂, 苗艷青 國家衛計委衛生髮展研究中心
載 | 衛生政策研究
註：原標題《美國醫生集團發展及對的啟示》
隨著醫藥衛生體制改革不斷向縱深推進，醫生集團開始在出現。
2014年6月，首個醫生集團——張強醫生集團宣布成立。[1] 2016年3月，國內首張醫生集團營業執照「深圳博德嘉聯醫生集團醫療有限公司」被正式批准工商註冊。[2]目前，醫生集團形式各異、規模不等、模式不一、目標不同。[3]
總體而言，醫生集團 (Physician Group) 是醫生團體執業 (Group Practice) 的機構實體，即兩個或更多醫生通過採用簽約合作制等方式組成團隊或集團，為患者提供一種或多種專科醫療服務。[4]
從理論看，醫生集團的出現會對醫師多點執業、醫療事業單位人事制度改革、薪酬制度改革、塑造醫生品牌等產生影響，但當前在政策上、法律法規上並未對醫生集團的商業性質、運營模式、服務範圍、營利和非營利等方面進行詳細規定，當前的保險制度也未對醫生集團這一新生服務模式提供相應的執業保障，醫生集團在未來的發展仍需進一步探索。
相比之下，醫生集團在美國有較長時間的探索與積累，已發展成較為普遍的執業模式，並有相應法律法規監管醫生集團的執業行為，值得借鑒。為此，本文總結了美國醫生集團的執業模式、運營規定、商業模式、法規等情況，並對比分析了中美醫生集團的發展差異，為醫生集團的未來發展提供可借鑒依據。
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美國醫生執業模式發展情況及特點
1.1 多種執業模式並存，團體執業為主流模式
美國存在個體執業、團體執業、雇傭執業等多種醫生執業模式，每種形式的醫生數量隨時間不斷變化。其中，團體執業普遍採用簽約合作制，指2個或更多醫生組成團隊或集團為患者提供一種或多種專科醫療服務，團體執業的機構實體可以稱作醫生集團。美國醫學會 (American Medical Association, AMA)2014年的統計結果顯示，團體執業在美國是最為普遍的執業模式，占所有執業模式的66.9%。[4]
2012—2014年，單學科團體執業從45.5%下降至42.2%，而多學科團體執業從22.1%增加至24.7%。2014年，在單學科醫療服務中，2~4人的團體執業是最為普遍的模式，佔全部單學科執業團體數的42.0%；而在多學科醫療服務中，50人以上的團體執業是最為普遍的模式，佔全部多學科執業團體數的36.9%。[5]
1.2 雇傭執業模式呈上升趨勢，且多為40歲以下醫生
2012—2014年，選擇雇傭執業模式醫生的數量從5.6%上升至7.2%，40歲以下的年輕醫生居多。美國醫學會最新數據表明，2014年，有59%的40歲以下醫生選擇雇傭執業，年齡越小選擇這一執業模式的比例越高，年輕醫生選擇雇傭執業的可能性約為高年資醫生的2倍 (表 1)。[5]
表 1 2014年醫生年齡與其所有權地位分佈 (%)
1.3 醫院收購團體執業的比例在增加
近年來，醫院不僅直接雇傭醫生，也會採取全部或部分收購團體執業等途徑成為團體執業的所有者。2014年，32.8%的醫生效力於醫院完全或部分所有的執業組織，比2012年增加了3.8%，而2007—2008年間這一比例僅為16%。[5]
面對多樣化的執業模式，美國政府在監管過程中不僅強調對醫生個人執業行為的監管，而且針對不同的執業模式制定針對性的法律體系及監管措施。
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美國法律對於醫生集團 (團體執業) 的規定
美國有許多關於醫生執業行為的法律法規，涉及醫生執業許可、行為監督和事故責任判定等多個方面。其中，《斯塔克法》(Stark Law) 作為聯邦政府頒布的法律，對醫生集團 (團體執業) 的定義、性質、運營、服務內容進行了詳細規定。[6]
2.1 醫生集團必須註冊為單一、合法實體機構
《斯塔克法》規定，當2名以上醫生共同註冊成為單一合法實體后，醫生的執業行為才能被判定為團體執業。這一實體可以是營利性的，也可以是非營利性的，但必須以提供指定衛生服務 (Designated Health Services, DHS) 為目標。指定衛生服務包括實驗室檢測、物理及心理治療、放射科檢測、放射療法、上門服務、門診處方、住院服務等聯邦醫療保險 (Medicare) 涉及的10大類服務內容。
在符合以醫生團體執業為目標的條件下，不僅限於醫生，任何組織都可以發起建立醫生集團。醫生集團的註冊形式也十分多樣，在當地政府許可的範圍內可註冊如醫療服務公司、有限責任公司、基金會、非營利公司、非法人協會等機構或組織。同時，《斯塔克法》明確規定，單一合法實體不包括以下形式：從轉診中獲取利益的非正式隸屬關係、從同一醫生執業管理公司分離出的不同執業小組、醫院、醫療系統或其他組織。
2.2 醫生集團至少提供75%的醫療服務
《斯塔克法》強調醫生集團應以醫療服務為主營業務，即通過共同使用辦公空間、設施、設備、人員，為患者提供醫療護理、諮詢、診斷、治療等服務。醫生集團的執業範圍由集團內醫生的執業許可範圍決定。集團內醫生提供的所有病人護理服務必須是以集團名義提供的。
同時，針對患者的醫療服務至少佔集團工作量的75%以上。醫生在提供醫療服務時，必須合法記錄其所有醫治時間與醫治項目，如時間卡、預約安排或個人日誌等。若醫生在治療過程中採用可替代方法，則必須明確其服務效果的可預測性、一致性、可證實性和可記錄性。
此外，醫生集團需要按期向聯邦醫療保險和醫療救助中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 更新所有成員醫生信息。這些信息包括每名與集團有經濟關係的醫生執業編號 (Unique Physician Identification Number, UPIN)、相關聯衛生服務機構、服務範圍與開展項目等。
2.3 醫生集團必須建立統一的資金管理機制
一方面，集團內部應制定決策機制以統籌控制集團資產與收支。集團應具有中央決策機制，對集團的資產、債務、預算、保險經費、工資等進行統一決策。同時，由集團統一處理賬務、會計申報等事項。
另一方面，集團所有成員醫生的醫療服務收入由集團統一處理。成員醫生提供服務時的收款方應使用集團的統一賬單、賬號和財務報表，收到的金額也必須被視為集團的收入。醫生集團必須每年以書面形式證明在過去的12個月中，所有成員醫生有75%以上的醫療服務是通過集團提供的，這些服務賬單是集團賬號而非個人或其他賬號，醫療服務收入也統一歸屬於集團收入而非個人收入。
《斯塔克法》規定，除了特殊規定里說明的績效獎金和利潤分成，沒有一個集團執業的醫生可以直接或間接地從轉診服務里獲得補償。
2.4 醫生集團的總利潤主要來源於醫保資金
醫生集團的總體利潤主要源於Medicare或者Medicaid等美國聯邦醫保項目指定的衛生服務款項以及商業醫療保險的報銷款項。集團內醫生可以通過利潤分成和勞務績效獎金等方式獲得報酬，但報酬不得與轉診行為相關。在利益分配方面，醫生集團可以按照人均或者服務貢獻對利潤進行分配。
在此過程中，現行醫療服務與操作術語 (Current Procedural Terminology, CPT) 編碼是美國醫療保險確定支付金額以及集團內部利益分配的主要依據①。[7]
醫生在診療過程中記錄所有有關服務內容與信息的編號 (如為初診患者提供20分鐘以內的評估與管理服務，編碼為99 202)。服務結束后將所有提供的項目填寫表格報送保險公司。保險公司根據醫生填寫的信息確定患者自付、醫生勞務、設備設施使用等各部分金額，最終產生患者自付賬單並支付醫生集團、醫療機構相應金額，再由醫生集團進行勞務分配。[8]
① CPT codes是美國醫學會研發的一種基於臨床路徑的編碼方式。1983年，CMS採用該系統記錄醫生的醫療行為，並作為判定支付金額的標準。隨後，該標準被廣泛應用於其他商業保險中。這些保險既包括針對患者的醫療服務收費及補償，也包括針對醫務人員的醫療行為與醫療事故的判定
總體上，美國法律要求醫生集團應為單一的合法實體，服務內容強調醫療服務為主體，服務範圍僅限於集團內醫生的執業證書範圍，醫療服務收入主要源於醫保費用，並根據相應的勞務薪酬標準集中分配集團利潤與醫生勞務。
~3~
美國醫生集團與醫院關係的主要類型
2011年，美國醫院協會 (American Hospital Association, AHA) 根據醫生與醫院的關係，將醫生集團與醫院的關係分為無壁壘醫生集團、醫生醫院組織、管理服務組織、一體化薪酬模式、股權模式、基金會模式等。[9]
3.1 無壁壘醫生集團
無壁壘醫生集團 (Group Practice Without Walls，GPWW) 是指醫生在加入醫生集團后在其自有機構中執業，分攤經濟風險、財務、市場推廣、管理等成本。如兩名擁有個人診所的醫生合夥註冊成立醫生集團，以集團醫生的身份在各自診所中執業。[10]
無壁壘醫生集團內醫生在提供醫療服務時，收入全部進入同一稅號中，該集團可共享配套服務帶來的收入。這種模式的主要特點是具有很好的靈活性，允許一定程度的自治，也沒有所有者權利的層次區分，對在診所中執業的醫生更具有吸引力。[11]
3.2 醫生醫院組織
醫生醫院組織 (Physician Hospital Organization, PHO) 是指一個醫生集團與一個或多個醫院形成合營企業 (Joint Venture)，在為患者服務時以單一組織的形式管理醫療合同，但雙方在運營中仍然保持各自的行政管理與財務自主性，是目前存在時間最長、最為普遍的模式。[12]
根據是否對醫生設定準入門檻，PHO可以分為鬆散型 (Open PHO, OPHO) 與緊密型 (Closed PHO, CPHO) 兩種形式。OPHO對所有醫務人員開放，即合資企業成立后醫生集團與醫院的所有成員都視為PHO的成員醫生。CPHO則設定了成員醫生的准入要求，這些要求可以根據醫生的專業、服務成本效果等制定。[13]
3.3 管理服務組織
管理服務組織 (Management Service Organization, MSO) 一般為醫院或PHO下設的獨立營利性公司，主要負責提供與醫生執業相關的管理服務、以營利性的運作模式管理醫療服務合同與服務網路的構建，通過投資決策等為所有者創造利潤。
MSO不是醫生集團，而是通過提供非醫療服務來協調醫生集團與醫院資源的機構，其法人為獨立於醫生集團的管理人員。MSO的收入來源由兩部分構成：醫生合同管理等服務項目費用，以及依據合作合同獲得PHO的收入分成。這一組織主要由非醫療人員構成，按照固定工資或PHO公司的利潤份額支付員工薪酬。這一模式的主要目標是使醫生集團與醫院的合作更為緊密，並保持醫生集團與醫院雙方的專業性與專註性。[14]
3.4 一體化薪酬模式
一體化薪酬模式 (Integrated Salary Model，ISM) 是指一個由醫院、醫療服務公司/醫生集團和教育型或研究型基金會組成的獨立合法的實體。其中，醫療服務公司要求由醫生掌控董事會。一般情況下，這個實體以及3個組成部分都是非營利的，享受稅務赦免政策。
梅奧診所是一體化薪酬模式，診所向醫生支付固定工資，醫生工資不與患者數量和服務量相關，而是根據市場決定。這種做法可以減少醫生提供過度醫療的動機，不必通過增加接待患者的數量和服務項目來增加收入，激勵醫生與患者進行充分溝通，並對每個患者的服務質量負責。[15]
3.5 股權模式
股權模式 (Equity Model) 由兩部分團隊組成：一是由部分或全體成員醫生擁有的醫生集團，即核心團隊；二是由核心團隊擁有的管理服務組織。在這一模式下，核心團隊是管理服務組織的所有者，擁有管理服務組織的普通股權。凱撒集團總體上採用了股權模式。凱撒集團由保險公司、醫院集團和醫生集團三個部分組成。醫師在凱撒集團工作滿3年後可以選擇擁有凱撒的股份，成為股東，享受集團的利潤分紅。[16]
3.6 基金會模式
基金會 (Foundation) 模式與MSO類似，負責管理設備設施、工具和供應等管理業務。基金會以非醫療人員為主，一般是醫院的附屬子公司或與醫院從屬相同的母公司，通過與醫生擁有的實體 (醫療機構、醫生集團、私人診所等) 簽約，共同提供醫療服務。
這一模式享受稅務豁免權，但必須滿足以下條件：所有服務以慈善為目標，如在提供服務時考慮患者的支付能力；基金會的凈利潤不能分配至控股人與醫生；明確限制醫生參與基金會治理的許可權，簽約醫生比例不能超過董事會的20%。
克利夫蘭診所是基金會模式的典型代表之一，由克利夫蘭診所基金會 (CCF) 控股並運營。該集團擁有14家醫院，分佈於俄亥俄、佛羅里達、內華達、加拿大和阿布扎比。由基金會雇傭非醫療人員並與醫生簽訂合同。
總體上，美國醫生集團與醫院關係的多樣化促進了醫療服務提供市場分工的逐漸細化。儘管在不同模式下各類機構的性質、運營規則不盡相同，但各類機構的職責與分工較為明確。醫生集團主要負責提供醫療服務。醫院等醫療機構負責提供場地、設備等必備的基礎設施以及助理醫師、護士和術后護理團隊等輔助醫療服務。管理服務組織等機構則負責運營管理及投資決策等非醫療服務 (表 2)。
表 2 醫生集團與醫院關係的分類
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美國醫生集團與醫療保險的關係
在美國，衛生服務資源的利用主要由醫生控制，醫生提供的醫療服務被認為是各類衛生服務組織運轉的基石。因此，各類醫療服務計劃在制定之初便強調其對於醫生行為的潛在影響。而保險是監管醫生執業行為的主要工具。
4.1 醫生集團與醫療保險的關係
美國醫療保險模式主要包括按服務項目支付和管控型支付兩種模式。全國性醫療保險大多都是按服務項目支付。一部分私人醫療保險公司屬於管控型醫療保險，旨在限制醫療費用不合理增長和對醫療服務的無序使用。[17]參保人在使用某些醫療服務前 (如做醫學檢查、住院治療等)，需經保險公司同意。
這些保險模式主要採取與醫療機構或者醫生集團談判的方式，與機構、集團確定合作協議，成員醫生在服務過程中均按照統一協議進行管理。[13]如保險公司與某家醫院簽訂合作協議后，這家醫院的所有雇傭醫生便成為這項保險計劃的服務醫生。患者購買這一保險后，會在醫院雇傭醫生中選擇固定的全科醫生負責日常保健和基本醫療服務。當患者需要專科手術時，則由該全科醫生轉診至醫院內相應科室。醫生集團和醫院類似。醫生集團與保險公司簽訂合作協議后，成員醫生在協議框架下提供服務，保險公司對服務審核后將報銷經費撥款至集團，再由集團統一分配至成員醫生。
4.2 針對醫生執業行為的相關保險
在美國，除針對醫療服務的商業醫療保險外，醫生執業保險也十分多樣。這些保險包括針對醫院與醫生的醫療事故險 (Malpractice Insurance)、物資產業及一般責任險 (Property & General Liability)，勞動報酬險 (Workers Compensation)、醫保欺詐濫用險 (Medicare and Medicaid Fraud and Abuse) 等。[19]
在醫療服務過程中，大部分醫院及醫生集團會購買針對機構的醫療事故責任險，用於誤診、延誤治療、轉診意外等事故賠付。當發生醫療糾紛及相關訴訟時，檢查機構會對CPT報表等所有服務過程進行評價，並判定醫療服務的合理性。若法庭判定醫療機構敗訴，則由醫療機構負責對患者進行賠付。
但是，如果醫療機構或醫生集團認定醫生在該服務過程中存在明顯故意犯錯的現象與行為或其他醫院不願賠付的情況，也可以拒絕賠付。在此情況下，則由責任醫生個人賠付。因此，為防止醫療機構拒絕賠付的現象，一些醫生也會購買責任保險。
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中美醫生集團發展情況對比
醫生集團是隨著思想解放、政策放寬而逐步產生的。自2015年以來，醫生集團在發展過程中顯示了強大生命力。但一些醫生集團發展思路尚不清晰，商業模式的可持續性有待驗證，需要法律、法規規範其行為，更好地引導、規範、扶持醫生集團的發展。
目前，醫生集團發展面臨一些困境與問題。一是缺乏對醫生集團的性質、監管和規範的法律法規。二是缺乏醫生集團與簽約機構的利益分配相關標準。三是體制內外同時執業，巨大的收入差別可能導致「轉移病人」現象。四是缺乏醫生責任保險，多點執業中的責任界定不明確。五是醫生集團在晉陞、科研方面存在政策障礙。
總體上，由於發展時間短，發展路徑還在繼續探索中，相關部門對於醫生集團的註冊形式、集團性質、服務範圍、服務收入來源等內容並沒有相應的法律法規，與美國醫生集團存在較大差異 (表 3)。
表 3 中美醫生集團現狀與相關規範對比
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啟示
目前，醫生集團仍處於體制轉型和制度建設完善的探索階段，其組織形式、服務內容、監管體系均不完善，可持續性有待觀察。因此，應積極借鑒其他國家經驗，儘快完善相應法律法規，規範醫生的多點執業、自由執業、團體執業行為，引導醫生集團這一新生事物健康、有序發展。
6.1 完善相應法律法規，規範其行為，引導其發展
醫生集團所面臨的風險並非不可克服，應積極引導其向有利於醫改目標的方向健康發展。一方面，發揮醫生集團對社會辦醫的推動作用。另一方面，儘快制定相應法律法規，規範醫生集團運營及執業行為，避免其可能帶來的不利影響，防止逐利行為危害社會利益，確保其在符合醫改原則與指導思想下可持續發展。
6.2 推動建立相應保障政策
醫生多點執業、自由執業，不僅需要醫生提高自身的醫療技術能力與職業精神，還需要創造有利於醫生成長的政策氛圍。應研究制定有利於多點執業醫生、自由執業醫生職稱評審、科研項目申請、繼續教育等方面的相關政策，為醫生變成社會人創造有利環境。
6.3 加快研究和制定醫生責任險
醫生加入醫生集團進行多點執業或自由執業時，醫療糾紛與醫療事故的責任判定不僅涉及醫療機構，還會涉及醫務人員和醫生集團。應加快研究針對醫務人員與醫生集團的責任險，避免醫療機構承擔所有責任與風險，促使醫生對自己的醫療行為負責。
6.4 持續跟蹤、正確對待、及時總結
目前，社會各界對醫生集團的出現與發展各持己見、眾說紛紜。應切實加強黨的領導，密切跟蹤、觀察其運行和發展，持續關注各利益相關者訴求，及時總結，積極處理醫生集團發展過程中出現的各類問題，引導其在有利於醫改目標實現的框架下健康發展。
參考文獻
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