病例解析之小編視角 | 病例2：開胸手術后的鎮痛

「海納百川，追求卓越」，為促進麻醉科醫師隊伍的健康發展、貫徹2016海上麻醉科醫師論壇「規培定考、教育創新」的主題。2016海上麻醉科醫師論壇暨上海市醫師協會麻醉科醫師分會第三屆年會的病例討論專題中，來自上海各大醫院的麻醉科醫生就「肝癌術后消化道大出血」、「開胸術后鎮痛」、「食管惡性腫瘤術后氣管食管瘺急診手術」及「麻醉后恢復室（PACU）低血壓」四例病例進行了熱烈的討論，各自分享寶貴的臨床經驗，同時會議特邀復旦大學附屬中山醫院麻醉科主任薛張綱教授進行精彩點評。《麻醉•眼界》雜誌對整理精彩內容以饗讀者。

病例2：開胸手術后的鎮痛

病情回顧

患者、男性，75歲。

既往無高血壓、冠心病、手術、外傷、過敏及血製品輸注史，否認肝炎、結核病史及其他密切接觸史，預防接種按計劃進行。

因「體檢發現左肺佔位」收治入院。

入院心電圖檢測顯示，竇性心律、ST 段及T 波改變；胸部CT診斷結果為，左肺上葉原發性支氣管肺癌。

患者入院4天後接受全身麻醉，於胸腔鏡輔助下行左肺上葉切除+淋巴結清掃（VATS，三孔法），術中冰凍報告為，左肺上葉浸潤性腺癌、腫瘤分期（TNM）為T1N0M0。

術后7天隨訪顯示，患者術后1~2天由於鎮痛泵的作用，視覺模擬評分（VAS）基本在5分以下，但撤去鎮痛泵后評分增至6~7分，第6天撤除胸管後於次日出院。

該患者於術后2周主訴左胸背部疼痛影響睡眠，體格檢查顯示，該患者腋下及前胸胸椎T8、T9肋間有燒灼感，VAS為8分，初步判斷患者為胸部手術后疼痛綜合征（PTPS），遂行肋間神經阻滯鎮痛。術后3周體格檢查顯示，患者疼痛強度和疼痛面積降低30%及50%，T8及T9肋間疼痛明顯緩和，患者有麻木感，VAS評分為5分，繼續行肋間神經阻滯鎮痛。

病例分析

PTPS概述

PTPS表現為開胸手術傷口癒合后，傷口周圍殘留胸背部疼痛，有時涉及同側腋下、肩部或上腹部，疼痛往往持續數月至數年不等，常為術后急性痛遷延而成，而諸多檢查卻無器質性病變的依據。其主要發病原因為手術中直接或間接的肋間神經損傷及損傷后神經修復不良。一項於2001年發表在《歐洲疼痛雜誌》（European Journal of Pain）的研究結果表明，PTPS發病率約為開胸手術的50 %，另有文獻報道表明，PTPS的發病率高達67%，發病率居所有術后疼痛綜合征之首。

PTPS的臨床表現

PTPS的臨床表現以自背部胸椎至前胸部呈半環形區域感覺障礙為主，具體包括以下四個方面，①疼痛大多陣發性出現或加重，常於安靜時或夜間發作；②情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發或加重疼痛；③有時疼痛沿肋間隙傳導放射，疼痛劇烈時可放射至同側肩背部或上腹部；④根據損傷程度的不同，疼痛的性質、發生時間、程度也有差別，包括刺痛、跳痛、刀割痛、牽拉痛等，同時常伴有一些情感癥狀。

PTPS的治療

開胸手術肋間神經損傷引起的疼痛處理較困難，只有約20%患者可獲得滿意效果，其治療關鍵在於及時治療，防止手術后急性痛遷延為慢性痛。PTPS的治療原則包含以下四個方面，①採用多模式、完整性的鎮痛方法。早期的藥物治療以非甾體類抗炎類藥物為首選，同時給予神經營養葯；若疼痛不能明顯緩解，則在以上的治療方案中增加弱阿片類藥物；若上述治療有效，但患者出現藥物耐受，可考慮按癌痛三階梯治療原則升至第三階梯予以強阿片類藥物治療。對於手術患者應施以術前心理干預和預先鎮痛、術中疼痛痕迹的消除、術后疼痛及時準確的處理、出院后提供連續的疼痛治療這一完整的疼痛治療鏈，控制和緩解患者手術后的疼痛，阻斷手術后的急性痛遷延為慢性痛而延變成開胸手術后疼痛綜合征；②採用預防性鎮痛與術后持續鎮痛相結合的鎮痛策略。手術后損傷神經的修復、疼痛治療的時機很重要，原則上愈早愈好，不應等待神經自行修復或確診后才開始治療。術後有疼痛即應予以持續的疼痛治療、控制或緩解疼痛、阻斷疼痛的惡性循環、促進神經修復；③採用經硬膜外患者自控鎮痛（PCEA）與經靜脈患者自控鎮痛（PCIA）相結合的鎮痛策略。

專家意見

薛張綱教授：「多模式鎮痛是治療PTPS等慢性疼痛的最佳策略，麻醉科醫生在臨床中需要根據患者實際情況和自身優勢具體問題具體分析。」

薛張綱教授認為，有些麻醉科醫生存在這樣的誤區，即患者沒有疼痛反應則不需要進行鎮痛治療，然而當疼痛發生再行鎮痛治療往往為時晚矣。間斷靜脈注射帕瑞昔布、氟比洛芬酯等非甾體類抗炎藥物，並與阿片類藥物聯用的多模式鎮痛是治療PTPS等慢性疼痛的最佳策略。在此基礎上，追加對乙醯氨基酚及神經阻滯會使鎮痛效果更上一層樓。

麻醉科醫生在進行術后鎮痛時需要注意三個方面。其一，患者情況千差萬別，麻醉科醫生的技術水平、能力及偏好也有較大的差異，因此臨床術后鎮痛不能千篇一律，麻醉科醫生需要根據患者和自身的實際情況具體問題具體分析；其二，雖然目前沒有充足的循證醫學證據證實多模式鎮痛效果優於常規鎮痛，但多模式鎮痛順應了疼痛調控的機制，應當成為臨床中指導麻醉科醫生用藥的規範；其三，術后鎮痛不僅關係到患者術后的舒適度，還與患者的快速康復及遠期的生活質量改善密切相關，需要引起麻醉科醫生足夠的重視，在臨床中不斷摸索優化疼痛策略。

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