CT評估缺氧缺血性腦損傷的最佳時機並非急性期

近期，來自耶魯大學的 David 教授在《Seminars in Neurology》發表了關於神經影像對心臟驟停患者預后評估的文章，討論了神經影像的有效性和局限性，並提出如何使用 CT ∕MRI 對全腦缺氧缺血性損傷做評估的建議，希望對臨床醫生的診療有所幫助。

關於神經影像檢查的時間點

絕大多數心臟驟停（cardiac arrest，CA）并行心肺復甦術的患者會在急性期行 CT 進行評估，臨床醫師也希望從初始的 CT 片中得到關於患者神經功能預后評估的信息，但這可能不是合適的時間點。道理類似於腦梗死的超急性期所行的 CT 檢查可能會未見明顯異常，陽性結果通常出現在幾天以後。但在以下 2 種情況下，推薦立即行頭 CT：

• 考慮為腦源性因素導致的心臟驟停，如腦出血、硬膜下出血、可疑顱內腫瘤等；

• 見證人看到患者發病時有頭部撞擊史；

這些發現有明確的治療意義，因為 CA 患者往往會行血管內支架治療，隨後將持續使用抗凝劑或抗血小板藥物，有可能會導致臨床狀況的進一步加重。

那麼什麼時候是應用神經影像來評估預后的正確時間呢？答案並不確切，但是有以下幾條原則是我們要注意：

1、臨床醫師應明確選用神經影像學的目的，並明白 CT 或 MRI 的表現可能滯後於臨床表現，並可隨著時間的變化而改變。

2、早期成像的影像學表現可能給臨床醫師過於樂觀或模稜兩可的結果，造成浪費金錢和醫療資源。

3、如果 CT 在恰當的時機檢查並已給予了明確的信息時，MRI 可能沒必要再做。

4、低溫對影像學的變化及發展影響尚不清楚，可能會出現陽性結果的延遲。

5、 與任何評估工具一樣，影像學不應單獨使用; 臨床醫生應利用手頭的所有信息，包括臨床檢查、電生理學和化學生物標誌物等綜合評估患者的神經功能預后。

因神經成像還沒有被驗證可用於評價 CA 的預后，應避免僅靠影像表現而停用維持生命的治療。若對預後有疑惑，應有更多的時間來觀察。

支持使用 CT 的證據CT 是潛在有價值的評價工具，其優勢在於對一些插管的病人而言，操作簡單、安全、可監控，也是最常用於評估預后的工具之一（僅次於腦電圖）；其劣勢在於有輻射，對缺血性損傷敏感性較差，缺乏評判間一致性等。

圖 1 一名罹患無脈電活動的 55 歲男性在 2 天後行 CT 的影像。最初的道格拉斯評分為 3 分，患者最後進展為腦死亡

一項回顧性研究發現全腦的 CT 密度值 HU 減少和殼核/內囊後肢 HU 比值降低常提示預后不良，CT 檢查與臨床檢查相結合可以將預測不良結果的特異性增加到 100%（與單獨使用臨床檢查相比），但靈敏度降低。

另外一項研究表明 CT 上顯示灰白質分界不清、皮層腦溝消失等徵象與預后不良有關（其中，前者有 81% 敏感度和 92% 特異性，後者有 32% 敏感度和 100% 特異性）。

最近 Choi 等人進行了一項非常有趣的研究，他們評估了 63 例 ROSC（心搏驟停后恢復自主循環）患者初次停搏后 CT 掃描結果並表現「蛛網膜下腔出血」的影像學表現，其中 35 例患者為真性 SAH，而 28 例則為「假 SAH」，後者是由於長時間停搏后廣泛低血壓和腦水腫導致靜脈充血所致。

圖 2、3 一例長時間無脈電活動的 46 歲女性，復甦時間> 45 分鐘，CT 影像學顯示為假性蛛網膜下腔出血（SAH）

支持使用 MRI 的證據

MRI 可提供腦缺血缺氧后更多的結構變化信息，不同的序列可顯示白質纖維路徑及隨時間改變的康復模式改變。然而 MRI 也有諸多限制，如對於需要監護的昏迷重症患者或裝有起搏器的患者等，則不適宜行 MRI，但對於符合適應症的患者而言，MRI 安全有效，可提供更多的消息。

迄今為止，最大一項隊列研究中發現全腦 ADC 值的中位數減小是預后不良的顯著預測因子（以 6 個月的改良 Rankin 量表評分及無自發睜閉眼為評價預后的指標），並建立了 665±10 mm2/s 的臨界值，低於此值，則預后不良。

另外一些研究則提出 MRI 在某些大腦特殊區域的病變與預后不良有關，並根據擴散加權成像（DWI）相將腦損傷分為四種模式：正常，分離的皮質損傷，孤立的深部灰質核團損傷和混合性損傷（皮層和深部灰質核團同時受累），結果提示最後一種損傷模式的患者預后較差。

在實際臨床中我們發現頂葉和枕葉受累最常見，但並未與不良預后相關。但作者研究發現 DWI 相顯示「海馬高信號」則可能提示預后不佳，該影像標誌具有高敏感性和特異性，可能原因為海馬代謝率高，是大腦缺血缺氧的敏感指標，同時海馬受累也常提示更多大腦區域受累。

圖 4 一例大面積心肌梗死后合併室顫的 63 歲男性，發病第三天 MRI DWI 成像顯示雙側海馬高信號

行 MRI 的時間點至關重要。 24 小時內 CA 患者的顱腦 MRI 影像可能是正常，隨後才可能出現損傷性影像學改變。具體的原因還不清楚，可能與微循環障礙所致的持續性損傷或延遲的細胞凋亡有關。影像學初始表現為細胞毒性水腫（DWI 成像顯示較好）隨後表現為血管性水腫（FLAIR 成像顯示較好）。

圖 5 一例突發心臟驟停並繼發窒息的 48 歲女性，發病第三天可見廣泛而瀰漫的皮質缺氧性損傷，發病第 9 天出現血管源性水腫以及皮質下白質彌散受限

關於磁共振成像新技術

MRI 新技術的進展可為腦損傷和恢復提供更多的信息。如：對使用靜息態功能磁共振成像（RS-fMRI）技術，以評估默認模式網路（DMN）的功能連通性和中斷性。Norton 等人使用了 fMRI 評估了 13 例 CA 患者的預后，其中 2 例恢復良好，fMRI 未見異常；另 2 例未恢復，fMRI 顯示異常，這提示 fMRI 可基於 DMN 的中斷更為敏感地預測不良預后。

另外一項研究則發現心臟停搏患者的 DMN（后扣帶皮質和腦脊膜）區域的連接強度顯著降低，而預后不良患者則表現為該區域的連接強度更低。Gofton 等人使用 fMRI 測量軀體感覺皮質中的血氧依賴性（BOLD）信號變化，同時進行中位神經的 SSEP 測試。與非存活者相比，倖存者在對側感覺皮質中具有更大的 BOLD 信號。

Järnum 等人評估了 8 名昏迷患者的擴散和灌注 MRI，其中 7 例發生灌注變化，4 例灌注增加。 行灌注成像的時間點可能是非常重要的，因為恢複電活動後會立即出現相對充血時期，接著出現多灶及全腦低灌注，並導致繼發性損傷（如圖 6 ）。

擴散張量成像（DTI）可用於評估白質纖維束的完整性，這顯示了其對評估 CA 後患者的巨大前景，因為白質纖維束的完整性可能與預后相關，且可能隨著時間變化 DTI 可顯示為恢復（或受損），從而為預后提供了依據。

圖 6 一例室性顫動導致心臟驟停的 34 歲男性，初始格拉斯哥評分為 3 分。圖為 CA 3 天後的表現

其他成像技術

正電子發射斷層掃描（PET），單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）和經顱多普勒（TCD）也可用於評估 CA 患者的神經預后。

PET 主要是用於 CA 慢性期的研究，全腦葡萄糖代謝降低（最常見於枕葉皮質）以及隨著時間的推移全腦代謝逐漸減少常預示著預后不良；SPECT 的樣本量較少，一些研究表明：額顳區和顳區的腦血流量減少可能與預后不良相關；TCD 同樣受到小樣本量的困擾，有研究認為不良結果可能與延遲性充血有關等。

幾條實用的建議

• 神經影像不應單獨用於評價患者的預后。臨床醫生應使用所有可用的工具，包括臨床檢查和電生理學檢查，個體化評價患者的預后。若各檢查提示結局不一致，重做部分或全部檢查都是合理的。如有疑問，應給予更多時間來做臨床觀察。

• 立即行 CT 檢查是合理的，特別是懷疑腦源性原因所致而心臟原因不明的 CA 患者，或患者有頭部創傷，可能合併腦出血等。 然而，將即刻的 CT 用於評價預后，可能時間過早，並導致錯誤的判斷。

• 使用 CT 評價預后的最佳時機可能是 CA 后 2〜3 天左右。

• 若在恰當的時間點應用 CT 未見明顯變化，採取應用 MRI 是合理的。為了最大可能看到缺血缺氧改變，建議在發病後 3-5 天行 MRI 檢查，如果患者正在接受 TTM（targeted temperature management，低溫治療），則需推遲該項檢查。

• 如果患者的臨床表現與影像學表現不一致，那麼在幾天後重複檢查是合理的，特別是病人臨床表現持續惡化。

在不久的將來，先進神經影像學技術可能對腦損傷及其恢復提供深刻的見解，並給予臨床醫生更確切的證據來判定心臟驟停患者的神經功能預后。讓我們拭目以待！