羅成華：直腸癌擴大的腹盆腔清掃術的提出和理論依據

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直腸癌擴大的腹盆腔淋巴結清掃術的提出

多年來，標準Miles手術的5年生存率基本徘徊在40～50%，提高Miles術后的生存率已成為外科醫生的重要目標。腹膜反折以下的直腸癌位於狹小的骨盆腔內，無漿膜層包繞，與周圍組織結構連接較密，加上豐富的血液循環及複雜的淋巴引流途徑，致使腫瘤較易侵犯直腸周圍組織並出現血行或淋巴轉移，手術徹底性受到限制，易造成周圍癌性浸潤組織及轉移淋巴結的殘留而導致複發。直腸癌術后局部複發率與術前側方浸潤密切相關，病理證實側方有浸潤者局部複發率為60～78%，而無側方浸潤者局部複發率僅為10～17%。為此，許多外科醫師一直在探險索通過擴大的腹盆腔淋巴結清掃術提高Miles手術后的生存率。

Holo等1986年發現23%的低位進展期直腸癌病例有側方淋巴轉移且預后較差，提出了側方淋巴結清掃的概念。表明直腸淋巴不僅沿腸系膜下動脈向近端引流，而且可以沿直腸中動脈向側方引流到達髂淋巴結。直腸癌無論行何種盆腔淋巴結清掃，均旨在切除所有受累淋巴組織，以降低局部複發率並提高患者生存率。後來發現有些病例行側方清掃並不一定有益處，術后泌尿系功能不全（80%）及陽痿（76％）等併發症的發生亦限制了該術式的推廣。近年來有學者採用保留神經的淋巴結清掃術，顯著降低了泌尿生殖系統的併發症發生率，側方淋巴結清掃仍有巨大前景。

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歷史上，直腸癌手術治療最早是經會陰或骶尾部進行的切除，其效果可想而知。1883年，Czerny在經骶部行直腸癌手術時，發現原發灶上方有癌腫的轉移，從而揭開了經腹行直腸癌切除的序幕，使得僅限於低位的直腸癌切除擴展到了較高位置的直腸癌切除。但是，這類經腹的手術也僅僅是切除了肉眼可見的直腸腫瘤及其上方的擴散病變，並沒有認識到淋巴引流在直腸癌轉移中的重要作用。到1895年Cerota提出了直腸的淋巴引流可有三個方向：上方向引流齒狀線以上的直腸，沿直腸上動脈上行；側方引流齒狀線以下的直腸及肛管，沿直腸中動脈走行；下方引流肛管的皮膚至腹股溝淋巴結。1904年Poirier證實上述觀點，且進一步豐富了側方引流途徑的內容。

1908年，Miles對經會陰切除術后複發的直腸癌患者進行了屍體解剖，發現複發患者的盆底腹膜、乙狀結腸系膜和左右髂總動脈分叉處的淋巴結經常有癌轉移。基於此，他認為直腸的淋巴引流有三個方向，即上方向是沿腸系膜下靜脈到左髂總動脈分叉處，側方向是沿肛提肌上緣達兩側閉孔淋巴結再達髂總動脈分叉處，下方向經坐骨直腸窩沿髂內動脈上行。同時他提出了手術的目的不僅要切除癌腫本身，還要切除所有的引流擴散途徑的癌腫，尤其是上、中、下三個方向的淋巴轉移癌腫。因此，經腹會陰聯合的大範圍切除術應運而生。很顯然Miles關於直腸癌的淋巴轉移觀點與Gerota和Poirier的觀點很不一致，但由於Miles手術有著良好的治療效果，開創了直腸癌根治性切除的新紀元，因此Miles的觀點在很長時間內被廣泛接受，Miles手術也成了直腸癌治療的經典術式。

後來人們逐漸認識到Miles的直腸癌淋巴轉移規律並非完全正確。20世紀30～40年代，DudesGrinnell等就再次提出了與Gerota相同的觀點，即上方向的淋巴轉移應沿直腸上動脈走行，到達腸系膜下動脈根部，而不是Miles所說的沿腸系膜下靜脈上行至左髂總動脈分叉處。後來Blair、Bacon及Sauer等進一步證實上方的淋巴轉移途徑是到腸系膜下動脈根部，指出Miles所說的下方向轉移途徑只是側方轉移的一部分，真正的下方向淋巴結引流應為沿肛周皮膚到腹股溝淋巴結。到了上世紀70年代，Slanetz又進一步認識到並非直腸的所有部位都有三個方向的淋巴引流。以腹膜返折為界，腹膜返折以上的直腸癌一般只有上方向的淋巴轉移，腹膜返折以下的直腸可同時有上方向和側方向淋巴轉移，只有近齒狀線的直腸和肛管癌才有上方、側方和下方的淋巴轉移。這些結果奠定了直腸癌擴大根治術的理論基礎，從而使直腸癌根治術的切除範圍更趨合理。相對於Miles手術，擴大的直腸癌根治術主要體現在對上方向和側方向的淋巴清掃蕩範圍的改進上。

上方向的淋巴轉移是直腸所有部位腫瘤的最主要轉移途徑，淋巴結轉移率近50%。任何部位的直腸癌症包括肛管癌，均應整塊切除全部上方向的淋巴通路，一直到腸系膜下動脈的根部。Miles手術清掃到左髂總動脈分叉處，實際上只相當於直腸上動脈的根部。日本在20世紀70年代制定的結直腸癌根治術規約中，就明確規定對上方向的淋巴清掃，必須從腸系膜下動脈根部開始，而西方各國也有同樣共識。國內在1981年就發現從根部離斷腸系膜下動脈后，左半結腸可通過Riolan動脈弓以及邊緣動脈弓的雙重交通支從腸膜上動脈系統得到血供，一般不會發生供血障礙。由於腹膜返折上的直腸癌一般只有上方向的淋巴轉移，因而沒有必要過多地向兩側進行清除，完全可行保留肛門的直腸癌根治術，這與以往Miles對所有部位的直腸癌均行經腹會陰聯合切除術相比，大大地改善了患者的生活質量。

直腸的側方淋巴引流遠較上方複雜，除了可沿直腸中動脈（20%存在）、直腸下動脈走行外，還可沿膀胱下動脈、骶正中動脈等向多個方向引流。Sauer和Bacon1951年報道側方向的淋巴轉移率高達1/3以上，並主張行盆側方淋巴結的根治性清掃，這是Miles所沒有認識到的。從那以後西方國家就開展了大量的側方淋巴結清掃術，但術后隨訪並沒有觀察到治療效果的改善，學者們普遍認為，側方的轉移意味著病變的廣泛擴散已失去了根治的意義，同時由於擴大的側方清掃使性功能、排尿功能障礙等併發症的發生率明顯上升。後來就逐漸放棄了對側方淋巴結的清掃，迄今為止，西方國家在對直腸癌側方淋巴結擴大清掃的必要性上仍有爭議。

日本學者經過大量解剖學、病理學和臨床外科學的研究證明：腹膜返折以下的直腸癌，側方淋巴轉移是除了上方轉移外又一重要的擴散途徑，部分腫瘤甚至只有側方轉移而沒有上方的淋巴轉移。因而認為側方淋巴結的擴大清掃必不可少，並且是改善預后的重要手段。自1977年起，日本結直腸癌研究會就在其制定的規約中，常規將側方淋巴清掃的直腸癌擴大根治術作為治療腹膜返折以下直腸癌的定型手術。

國內直到20世紀70年代末才開始陸續報道直腸癌側方淋巴結轉移的研究，目前總體的傾向是對某些條件許可、病情需要的患者，應積極行側方向的擴大淋巴結清除術。

下方向的淋巴轉移多見於近齒狀線附近的直腸癌和肛管癌，其轉移方向一般經腹肌溝深淋巴結最後匯至髂外淋巴結和髂總淋巴結。對這些部位的腫瘤，現代的觀點認為，手術在清掃上方和側方淋巴結的同時，應密切注意和隨訪腹腔股溝淋巴結。對可疑的病人應做病理活檢，當證實有癌轉移時，應在適當的時候行腹溝深淋巴結和髂外淋巴結的清掃。

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