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該不該提倡健康人群的普遍癌症篩查?

早發現、早治療……我們一直以為這樣就能長命百歲,但是,請你看一組數字——

2013年與1990年相比,癌症新發病例數增加81%,其中肺癌由26.2萬到59.4萬,增加1倍多;乳腺癌由9.8萬到26.6萬,增加近2倍;前列腺癌增到5倍。

而且,早發現,早診治之後,死亡率並沒有下降,那麼,癌症的早發現到底好么?

「越是技術發展,越需要懂得駕馭技術的方向,更要懂得剎車——如果這個方向不對的話。」

近日舉行的醫學與人文高峰論壇暨《醫學與哲學》雜誌第四屆編委會第一次會議上,科學院院士韓啟德以此作比,提出對腫瘤等慢性病防控技術進行全面反思與人文把控。

過去二三十年,新技術大量湧現,基因檢測、CT、彩超等能對一些疾病進行「早發現、早治療」,但「雙早」的實際效應及其誘發的新問題,正引起學界反思。

專家談到,全國健康大會進一步強調了健康工作從治療轉向預防這個源頭,此時深入反思早篩技術對走上何種應對腫瘤等慢病防控的道路,尤為迫切。

「早發現、早診治」立了大功?

眼下,一種普遍的想法認為,癌症治好了歸功於「早發現、早診治」;沒治好,是因為發現晚了。

早發現的能耐真那麼大?

韓啟德院士談到,這些年,癌症發病率顯著增高,2013年與1990年相比,癌症新發病例數增加81%,其中肺癌由26.2萬到59.4萬,增加1倍多,乳腺癌由9.8萬到26.6萬,增加近2倍,前列腺癌增到5倍。

20多年,癌症增長那麼多,可能的原因有人均壽命延長導致生腫瘤的機會相應提高、生活方式改變、環境惡化等。

韓啟德則提出另一種可能性:多數情況下,我們是不是只是發現了更多沒癥狀、在原有條件下不能發現的、進展很慢或不會增長的「早期癌症」「懶癌」?

換言之,「雙早」讓我們「增加」了很多腫瘤病例,但其中不少是十分懶惰的腫瘤——你不發現它們,它們也不會有多大能耐,而發現它們,對惡行腫瘤的防控工作,成效甚微。

醫生已經在臨床上看到「懶癌」這種情況。

國外有研究發現,在死於非甲狀腺癌的病人里,2.5毫米厚的甲狀腺組織切片檢查發現,他們中有36%患有甲狀腺癌,而如果切片厚度為0.5毫米或更薄,更多會在生前就檢查出患有甲狀腺癌。

在死於非癌症的40~50歲女性乳腺組織切片檢查中,發現40%的婦女患有乳腺癌。

這些懶惰的癌症被稱為「終身沒有徵兆、沒有麻煩的癌症」。

全球不少研究小組還進一步拿出研究質疑「雙早」的實際效力。

一份研究記錄了1975年~2005年美國甲狀腺癌、黑色素瘤、腎癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情況,30年間,這5種癌症的患病人群都差不多增加了3倍,但死亡率幾乎不變。

而在此期間,美國推行了大量「抗癌運動」與早期篩查項目。

開展「早發現、早診治」后,人群死亡率卻沒降低,歐美多國的研究都發現了類似令人氣餒的結局。「雙早」的拯救力引起專家的強烈反思。

小心早期篩檢技術的負面效應

「癌症篩查能使癌症病人獲得較好的預后,這個假設是動人的,但走到今天,能不能早期及時獲得確診和治療,即使能,所進行的篩查、診治帶來的風險、花費和獲益如何進行評價,都是需要我們考慮的。」

復旦大學上海醫學院楊秉輝教授說。

在韓啟德看來,根據目前掌握的癌症知識,「早發現、早診治有利於癌症病人」並不違反邏輯,也更容易被大家接受,甚至已成為一種集體意識。從醫生的角度看,漏診要承擔巨大責任,而過度診斷則減少了風險。這成為大家都願意垂青「雙早」的理由。

問題是,這些「明星」技術尚沒發揮多大作用,卻帶來不少麻煩。

「我認為,首先不應該提倡健康人群的普遍性癌症篩查,應該在高危人群中做。」韓啟德談到,要重視早期篩檢技術的負面效應。

1993年~2011年,韓國大力推行甲狀腺癌早期篩查,結果甲狀腺癌病人增加15倍,成為發病最多的癌症。但這18年間,該國死於甲狀腺癌人數卻並沒有變化。

並且,幾乎所有診斷出來的病人,都做了放療或切除術,其中約11%發生甲低症,2%手術引起聲帶麻痹。

醫學技術能拯救病人,也同樣可能帶來傷害

醫學人文學者杜治政說,早發現的手段就是運用現代技術進行大面積人群篩查,即「大海撈針」的辦法,對它的耗費與效益比有待商討。

2008年和2009年,北京市政府投入2億多對全市133萬婦女癌症篩查,宮頸癌篩查75萬例,確診宮頸癌72例;篩查乳腺癌57萬例,確診乳腺癌241例;其他婦科腫瘤17例。

「以此推算,對全國婦女進行兩癌篩查,國家能否承擔得起?」

杜治政談到,除了耗費與效益評估,更難的是查出后怎麼辦——

如果進行早期干預,比如切除早期病灶或基因調控,但其中很大部分最後並不演變為重症的人等於「白挨刀」。

如果隨訪觀察,長期多次CT等檢查對人體會帶來傷害。

更要命的是還有心理負擔這個難題。

一些癌症會潛伏10年甚至20年,而早期篩查出來的人帶著「癌症」的帽子,將背負難以預知的心理陰影,這也可能誘發機體病灶發展、變化。

21世紀呼喚重新定義癌症

鑒於現代科學手段能早期發現在乳房、前列腺、甲狀腺、肺等器官上的變異,這種變異並不一定發展成為癌。

美國國家癌症研究所的一個頂尖工作組在2013年《美國醫學會雜誌》上發文,呼籲能有一個21世紀的癌症新定義。

他們的出發點是:第一,消除人們心理和身體上的負擔,第二,避免過度診斷和過度治療。

在韓啟德看來,對早期發現的「癌種」,不能採取「寧可錯殺一百,也不放過一人」的輕率舉措。

「醫學決策不能被數據綁架,醫學診治指南來自客觀數據,是依從概率,但具體到患者個體,還需要綜合多方面情況,由醫生根據經驗作出判斷。這種判斷極其複雜,不可能完全避免出錯,而且需要在診治過程中不斷調整。」

面對「雙早」現有的局限,著力推進相關研究必然是方向,不過有更多專家談到,對腫瘤等慢性病本身的反思也需要普及。

比如,認識到醫學的複雜性,認識到醫學面對的是獨一無二的個體,同一類腫瘤生在不同人身上,結局千差萬別,在這點上,技術僅僅是醫生的幫手。

「醫生切忌距離分子越近,距離病人遠了」

工程院院士樊代明談到,這樣一來,實現了科學性,卻忘了人文性。

不管怎樣,癌症防控技術如何進步,面對醫療圈裡「五年拿下腫瘤」「十年攻克癌症」的狂言,加強癌症科普教育與健康素養不可遺忘。

「這是與醫學哲學更密切的話題,我們都要承認,衰老是癌症最重要的原因,衰老不可避免,因此癌症不可能消滅,隨著老齡化進程,癌症病人增加是符合自然規律的。我們要坦然面對衰老、癌症與死亡。」韓啟德說。



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