【確診丨經典病例76】胰腺癌1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#

一、患者信息及影像

患者：男性，54歲。

主訴 : 間斷上腹痛4年，加重1周。

現病史： 4年前因飲酒及進食油膩飲食后反覆出現上腹痛，於外院確診為「胰腺炎」，對症治療后好轉，4年來胰腺炎反覆發作，近3個月來上述癥狀發作次數逐漸增多，給予抑酸等治療后略好轉，1周前無誘因再發上腹痛、低熱、乏力，無心悸、氣促及胸痛癥狀，無嘔吐、嘔血及黑便。當地醫院診斷為「慢性胰腺炎急性發作」，經治療后癥狀無緩解。我院以「慢性胰腺炎急性發作」收入院。患病來無尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無近期咳嗽、咳痰等癥狀，神志清，精神好，飲食欠佳、睡眠可，體重減輕5kg，大、小便正常。

查體：體溫37.6℃，脈搏84次/分，血壓138/92mmHg，神志清楚，皮膚黏膜無蒼白及黃染，淺表淋巴結未觸及，頸軟，雙肺呼吸音清晰，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，觸診質軟，上腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。

既往史： 長期飲酒，1992年行闌尾炎切除術。否認「高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病」等慢性病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。

實驗室檢查： 血常規：白細胞4.32×109/L，紅細胞3.29×1012/L，血紅蛋白94g/L，血小板266×109/L，尿常規及大便常規檢查正常，肝腎功能正常，血清白蛋白正常，血澱粉酶598U/L(正常值125U/L)，血清腫瘤標誌物(甲胎蛋白、癌坯抗原)正常，糖鏈抗原CA199為102 U/m。

超聲： B超：胰腺腫脹，周圍滲出，胰體尾部內不均勻低回聲。

CT/MRI掃描： 飛利浦CT（256 iCT），胰腺平掃CT，電壓：120kv，電流：36mA，層厚：2mm，仰卧位，窗寬：300HU，窗位：45HU。（見圖1~2）

二、病例問答挑戰

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問題一解讀

答案：C

慢性胰腺炎急性發作，胰腺體尾部疑似腫物。該患者存在典型的慢性胰腺炎反覆發作的病史，根據CT平掃圖像，可見胰腺體尾部增粗，密度稍減低、不均，與腹膜后結構關係密切，似見邊界模糊的稍低密度腫塊，但不確定，由於胰腺尾部胰管擴張，存在梗阻。此時因同時考慮到腫塊型胰腺炎和胰腺癌的雙重可能，該二病平掃CT鑒別困難，均可見模糊腫塊，遠端胰腺炎改變及胰管梗阻擴張，因此最好進行下一項檢查。

問題2：根據本病例圖像，下一步哪幾項檢查對幫助確診有重要意義？（多選）

A. CT增強+三維重建

B. MR平掃

C. MR增強及MRCP

D. 超聲內鏡結合細針穿刺

E. PET-CT

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問題二解讀

答案：A,C,D,E

在胰腺炎的基礎背景上，想要確立是否合併腫瘤，以下方法為較為行之有效的方法：（1）CT增強+三維血管重建，對於確立胰腺腫塊及分期具有極大的優勢，結合三維重建可觀察腹膜后侵襲、及與周圍血管的關係，看腫瘤能不能切除，如腫瘤和腸系膜上動脈廣泛粘連或後者侵潤，則可能失去手術機會；MRI增強及MRCP對於腫塊性質的判定、膽胰管的判斷更具優勢，簡單的MR平掃提供信息較少；全身PET-CT對於腫瘤的淋巴結和遠處轉移的判斷及分期具有優勢。超聲內鏡對於胰腺病變的定性有著良好的優勢，尤其是還可在超聲下進行穿刺活檢，但超聲內鏡的有創性患者依從性差，同時細針穿刺可能造成針道轉移等，存在一定的局限性。

胰腺增強三期掃描，對比劑100ml，注射流率：350 mgI/ml，總量100 ml，注射流率2.5 ml/s，動脈期40~45 s，延遲期60~65 s。MR慢性胰腺炎（GE 3.0T）:T1WI,T2WI.（見圖3~6）

問題3：根據CT增強圖像以及MR圖像，最終的哪些影像診斷恰當？（單選）

A. 慢性胰腺炎急性發作

B. 急性胰腺炎

C. 胰腺體尾部腫塊型胰腺炎

D. 慢性胰腺炎急性發作,合併胰腺體尾部癌

E. 胰腺體尾部實性腫塊，難以定性，需進一步超聲內鏡及病理檢查

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問題一解讀

答案：D

CT增強后，較清楚的顯示了位於體尾部的癌腫，範圍約4.2*2.5厘米，遠端胰管增粗，動脈期及靜脈期均呈現低強化，低於周圍正常胰腺實質，同時可見到胰腺癌侵襲後方門脈分叉及脾靜脈，支持癌的存在。

三、診斷與鑒別診斷

胰腺癌與腫塊型胰腺炎的鑒別：

（1）胰腺癌多圍繞胰腺導管浸潤性生長，腫塊邊界不清，呈現CT稍低密度或稍長T1稍長T2腫塊，呈侵襲性生長，局部胰腺增大變形，邊緣呈分葉狀，可有液化壞死，但鈣化極少見。腫塊型胰腺炎通常輪廓較光整、無分葉，平掃時一般與正常胰腺組織呈等密度或等高混雜密度，鈣化最多見，呈砂粒樣或斑片狀鈣化。

（2）炎性腫塊強化較胰腺癌均勻，多表現為動脈期輕度或一定程度強化，對比之下呈稍低或等密度，門脈期逐漸強化。胰頭癌是典型的供血少且無包膜的實質腫瘤，在注射造影劑后，強化程度弱、速度慢，動脈期腫瘤多表現為不均勻的低密度病灶，與周圍供血豐富的正常胰腺迅速明顯增強形成鮮明對比，可發現癌組織的侵潤性生長方式而造成的邊界不清。

（3）腫塊型胰腺炎通常整個胰腺都有炎性改變，急性期胰體尾部常有纖維組織增生和炎性細胞滲出而致體尾部肥大；與胰腺癌則常伴遠端實質萎縮，合併梗阻性胰腺炎。

（4）慢性胰腺炎時主胰管及分支多呈串珠狀擴張或扭曲，同時多數伴有胰管內鈣化，胰管通常貫通病變，並穿過腫塊。胰頭癌大多短期內導致胰管進行性狹窄以致閉塞，梗阻端因癌腫突然截斷，遠端胰管多呈光滑的連續性擴張。

病例供稿：醫科大學附屬盛京醫院放射科 石喻 副教授

專家點評

胰腺癌是一種惡性程度極高並且診斷和治療都比較困難的消化道惡性腫瘤。由於胰腺癌和慢性胰腺炎臨床表現和臨床癥狀存在有很多的重疊性，而慢性胰腺炎與胰腺癌在臨床上常常合併存在。因此胰腺癌合併慢性胰腺炎、單純性胰腺癌、慢性胰腺炎三者的鑒別是影像醫學的亟待解決問題。本病例中，在顯示增強CT及MRCP后，胰腺炎合併胰腺癌的診斷還是比較典型的，胰腺體部癌灶的低強化，尤其是侵犯脾靜脈及腹膜后結構，基本可以確定診斷。正確的診斷對患者預后存在極大的影響，普通的胰腺炎急性發作以抗炎抑酸等內科治療為主，自身免疫性胰腺炎主要採用類固醇激素治療，同時實施隨訪和觀察，而胰腺癌臨床主要採用手術切除治療。臨床診斷的思路主要是排除惡性病灶的存在，本病例的臨床病史完全是胰腺炎急性發作病史，加之之前在基層醫院反覆住院的經歷，容易讓臨床醫生和患者家屬麻痹大意，只開具了平掃CT，很容易忽略合併胰腺癌的可能，而遺漏手術時機，因此在慢性胰腺炎的病人，注意排除惡性病變的可能，必要時進行超聲內鏡及穿刺活檢確診。

慢性胰腺炎合併胰腺癌與腫塊型胰腺炎有很多相似之處，前者惡性徵象更明顯，如低密度邊界不清的癌腫、典型低強化，胰管截斷性改變伴遠端擴張胰腺萎縮，轉移及腹膜后侵犯等，而不能因為發現了胰腺炎的徵象忽略了胰腺癌的尋找。此外，腫瘤標誌物CA199和CEA 在胰頭癌和腫塊型胰腺炎患者均有升高，儘管上升幅度不一致，但在臨床工作中不能作為鑒別的唯一標準。

點評專家：醫科大學附屬盛京醫院放射科 劉兆玉 教授

參考文獻：

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3.Manikkavasakar S, AlObaidy M, Busireddy KK, Ramalho M, Nilmini V, Alagiyawanna M, Semelka RC.Magnetic resonance imaging of pancreatitis: an update.World J Gastroenterol. 2014 Oct 28;20(40):60-77

4.王錦祥，周曉初.腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷[J].罕少疾病雜誌,2010,12(4):15-17.

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