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「兩票制」新政的振動效應

原標題:「兩票制」新政的振動效應

文/顧 昕
「兩票制」壓低葯價的政策目標能否實現,在短期甚至中期內並不樂觀。葯價虛高的根源,其實並不在流通環節過多,而在於政府醫療服務價格的行政管制。藥品流通環節過多,只不過是行政定價制度的一個結果而已。
「兩票制」將改變葯企營銷模式
首先,葯企的營銷策略將發生一定的轉型。以往,葯企有兩種營銷策略,即高開和低開。高開是指盡量抬高出廠價,然後通過獨家經銷商向終端推銷。在這一商業模式中,葯企以及代理商所聘用的營銷人員都發揮重要的作用。這種模式常為大型葯企所用。
低開是指以低的出廠價將藥品銷售給大包商,然後再層層轉包,最後進入終端。在城市,在終端活躍的經銷商就是醫藥代表;而在農村,向基層小型醫療機構配送藥品的人被稱為「葯蟲子」。低開模式常為中小型葯企所用,這緣於它們要麼無力自家聘用營銷人員,要麼無力談成獨家代理。由於很多葯企的出廠價已達底線,因此「低開模式」又常被稱為「底價模式」。
在「兩票制」實施后,製藥企業的低開營銷模式在短期內受到最大的衝擊,被迫需要向高開模式轉型。實際上,這種轉型早在兩三年前就開始了,有些葯企在這一轉型中還經歷了劇烈的震蕩。到今天為止,幾乎所有上市葯企的營銷模式都完成了從低開到高開的轉型。2016年年底的「兩票制」衝擊波,感受最深的是中小葯企,他們將在2017年出現重組浪潮。
葯企營銷模式從低開到高開的轉型,首先源於藥品終端對高價藥品的需求。除非醫保支付制度改革產生效果,醫保機構對醫療機構實行「打包付費」,醫療機構超支自理,結餘歸己,否則醫療機構絕不會有低價採購藥品的積極性。
藥品最終銷售價格如果真降了,對於很多藥廠來說,其實並無多大實質性影響,因為出廠價本來就不高,但對很多醫院來說,這是傷筋動骨的改變。醫院的運營,還需要從高價藥品的使用和銷售中獲取收益。即便藥品零差率銷售實施后,中標價之上的加價收益真的沒有了,但中標價之下的購銷差價收益卻依然還有。
其實,醫保支付制度改革才是治本之策。但是,醫保支付制度改革本身並不容易,況且還受到種種行政化體制的制約,在兩三年內還難以見到真正的成效。
行政管控引發醫藥商業大洗牌
當前,在醫保支付制度改革尚未成功,且政府對醫療服務的行政調價難以指望的情況下,「兩票制」不可能實質性地撼動虛高葯價。各類醫療機構,尤其是非三甲公立醫院,依然要通過多開藥、開貴葯來獲取必要的運營收入。即便政府對公立醫院實施藥品零差率政策,也不能改變這一局面。藥品零差率銷售政策只能讓公立醫院喪失的藥品收入,徒增院長的管理困難,無法改變醫院獲取虛高葯價下藥品收入的激勵結構。
虛高葯價下的藥品購銷差價收入,原本是要通過吃回扣的方式流向醫院、流向醫生,而回扣所需現金,必須通過各類醫藥商業公司的「倒票」「過票」提取出來,這就是醫藥流通環節過多和小型醫藥商業公司多如牛毛的真相。
「兩票制」的實施,劍指過多的藥品流通環節。讓我們假定政府監管者有足夠的精力、充足的時間和強烈的意願,就眾多公立醫院所使用的絕大多數藥品,盡心儘力地清點發票數量,且不會在此過程中與監管對象有暗通款曲的行為。如此一來,主營業務為「倒票」的上千家醫藥商業企業將關門倒閉,醫藥商業領域的併購重組浪潮正風起雲湧。
機構重組是一回事,更為重要的是商業模式的轉型。其中,最簡單的轉型方法是成為高開製藥企業的市場調研公司。它們接受製藥企業的「委託」,面向醫院組織市場調研,將從製藥企業那裡獲取的收入以調查費、分析費、諮詢費的名義,轉入醫療機構。
較為複雜且較為時尚的,是一種在國外流行多年、經過商學院教師傳入的商業模式,外包營銷組織(CSO)。CSO模式是製造業通過外包將營銷專業化的一種商業實踐,在製藥企業中廣泛盛行。與CSO並列的是CRO(外包研發組織)和CMO(外包製造組織),即製藥企業將自己的非核心研發和製造業務外包出去。目前,在葯改大潮下,CSO在成為眾多醫藥商業企業救亡圖存的SOS,熱浪滾滾。
無論如何,醫藥商業企業從其下遊客戶醫院那裡是無法獲得凈收入的,而凈收入要從上游企業(即藥廠)那裡獲取,因此其業務,無論是名目上的還是實質性的,都不能局限於狹窄的藥品經銷。於是,式CSO企業,常常以醫藥諮詢、醫藥物流、醫藥信息管理等名目出現,而那些能將多種業務融為一爐的大中型企業,將在救亡圖存般的CSO市場上佔據重要地位。
更為重要的是,式CSO企業在面向醫藥終端尤其是公立醫院的時候,絕不能再自限於配送商、醫藥代表、「葯蟲子」的角色。歸根結底,公司的業務方向,是將從高開製藥企業那裡獲取的收益,設法轉移給醫院。至於如何轉移,儘管有不少辦法,但終究是較為複雜的。
再行政化對公立醫院的撼動作用
行政力量的施為,在很多時候,並不一定能解決所期望解決的問題,反而會引發新的問題。
與政府撼動自己的公共管理相比,再行政化之舉對公立醫院的管理有更大、更廣的撼動作用。不可否認,在政府對醫療服務實施行政定價制度,而且大宗醫療服務項目的價格偏低甚至畸低的情況下,公立醫院根本無法從醫療服務提供中獲取應有的足夠收益。於是,無奈的選擇就是過度醫療,而過度醫療的最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴葯。
由於政府對公立醫院藥品銷售的加價率進行管制,在藥品零差率銷售政策下,公立醫院藥品的進貨價等於銷售價,而進貨價必須執行省級政府主持的藥品集中招標確定的中標價。在多重價格管制的情況下,葯價虛高無法撼動,而只有在葯價虛高的情況下,公立醫院才能維持運營。
葯價虛高之弊盡人皆知,而政府自然也必須順應民意除之而後快。零差率也好,「兩票制」也罷,都是「葯改」大招,招招不離公立醫院的罩門。公立醫院藥品銷售的合法收入(15%)沒有了,虛高中標價下面的獲益空間也因「兩票制」的實施和嚴打商業賄賂的新潮而被堵死了。那麼,公立醫院如何運營?
一個招數是調整醫療服務價格,給醫療服務項目漲價。這還是需要政府的行政力量施為,公立醫院無能為力。但行政力量並非法力無邊,漲價的事情必須緩步慢行,否則老百姓受不了,群體性事件難免。重慶市就在2015年年初為此吃了不少苦頭。
對公立醫院來說,唯一的辦法,恐怕是將醫院的非核心服務項目,都外包出去。目前,將藥房運行和葯事服務外包,已經在不少地方(例如浙江)盛行了。之後,還需要將其他服務外包出去,於是各種COO公司將風起雲湧。麻煩的是,作為發包方的公立醫院,不僅不能給承包公司支付外包費,還要設法獲取後者的乾股而取得分紅;而承包公司為公立醫院提供全方位的綜合性服務,其收入源自藥品、耗材、器械的供應鏈。
總而言之,以供應鏈管理為主營業務、以醫院為客戶的綜合醫院運營服務業必將興起。筆者將此稱為COO模式「外包運營組織(contract operation organization, COO)。COO模式有可能在公立醫院中盛行。
公立醫院的改革能否走上健康發展之路,還需要且行且觀察,這其中醫保支付制度改革的成敗最為關鍵。
(作者系北京大學政府管理學院教授)

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