醫生薪酬： 醫改繞不過去的坎兒

原標題:醫生薪酬： 醫改繞不過去的坎兒

資料圖。

法治周末記者高原

醫改中的重頭戲——破除以葯養醫又有了新舉措。

7月25日，國務院辦公廳印發《關於建立現代醫院管理制度的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》提出，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤，嚴禁給醫務人員設定創收指標。

醫生的牢騷

薛孟楠(化名)艱難地半蹲在患者面前為患者檢查身體，但這個姿勢還是困難，她索性跪在地板上，這樣才能緩解隆起的肚子引起的不適。

懷孕8個月，薛孟楠的肚子看起來更像是懷孕10個月的，每走一步也都是氣喘吁吁。不過，作為一名北京市某三甲醫院的婦產科大夫，薛孟楠沒有休息，依舊辛苦地為同是孕婦的患者們看病。

最多的時候，薛孟楠一天要接診將近200個人，從早晨8點開始到中午12點，不能去衛生間，也顧不上喝一口水，這樣一個月下來，薛孟楠拿到手的工資有兩萬元左右。

「也許大家會覺得醫生工資高，但我們賺的都是辛苦錢。」薛孟楠對法治周末記者說。

眼看月份越來越大，行動越來越遲緩，因為飲食不規律，血糖也不穩定，薛孟楠知道自己該休息了。可是如果現在開始休息，每個月就只有兩千多元的基本工資，還有車貸房貸要還，於是，薛孟楠決定咬著牙一直上班到預產期的前兩周。

從開始學醫到博士畢業，薛孟楠用了10年時間，工作也是異於常人的辛苦，她認為自己的工資並不高。

7月15日，在2017年醫院發展大會上公布的調查數據顯示，公立醫院84%的醫生和民營醫院77%的醫生認為，他們的薪酬沒有充分、合理地體現個人的自我價值。

薛孟楠告訴法治周末記者，2000元左右的工資，是全國大部分剛入職醫生的收入水平。

而在薛孟楠工作的醫院，兒科大夫、甚至護士經常人手不足。

長期以來，「做醫生掙不到錢」的觀念，讓越來越多的人不願選擇這個行業，甚至導致大量基層醫護人員流失。尤其兒科、外科等強度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴重。

事實上，整個醫生群體的平均收入較其他行業也相對靠後。

有關統計顯示，2015年，公立醫院職工年均工資性收入為8.9萬元，其中基層醫療衛生機構僅為5.5萬元。醫生的收入，與教育程度、職業含金量、工作強度嚴重不匹配。

工程院院士樊代明曾表示，按照國際慣例，醫生工資應該是社會平均水平的4到6倍，則是1.19倍，而且社會認同度差，工作壓力大，工作量大。當下醫生需求量缺口大，醫生素質也在大幅下降。

「歐美平均一萬人擁有30位至49位醫生，古巴64位，只有14.6位；我們做的一個調研發現，現在醫學院招生也困難。」樊代明稱。

李克強總理在多次講話中提到，評價醫改是否成功，一定需要醫患雙方都滿意。而此次《意見》專門提到醫生的薪酬改革，也進一步說明要保證醫改的成功，醫生的薪酬改革是繞不過去的坎兒。

改革的困難

事實上，這並不是國家第一次提出要改變醫生的收入結構。

兩年前，2015年5月，國務院發布的《城市公立醫院綜合改革試點指導意見》中，明確要求破除以葯補醫機制，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重。

這之後，廣東等省市相繼試點公立醫院薪酬制度改革。

今年2月，按照深化醫藥衛生體制和收入分配製度改革的要求，人社部、財政部等四部門出台《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，以一年為期，在部分城市探索建立適應特點的公立醫院薪酬制度。

然而，在醫生眼裡，這樣的改革目前還沒有起到相應的效果。

法治周末記者查閱資料發現，2006年，國家提出事業單位實行崗位績效工資，由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼組成，其中崗位工資和薪級工資為基本工資，執行國家統一的工資政策和標準，績效工資則主要體現實績和貢獻，是收入分配中活的部分。

2006年的這輪改革在醫院內部出現了過度逐利化的傾向，為了遏制公立醫院過度追求經濟效益，一些地方的人社、財政等部門開始核定醫院的績效工資總量，規定醫院總體人員勞務支出不得超過這個總量。

總量核定，遏制趨利性，醫務人員個人收入不得與醫院收入掛鉤政策規定，但是工作量負荷增加，導致醫務人員的名義陽光工資很低。

同時，由於長期以來定位醫療的福利性，歷史因素導致醫療收費價格偏低。

而公立醫院的公益性，使得醫療收費價格調整依然很困難，醫療技術收費價格偏低，醫保支付同樣按照偏低的醫療收費價格支付，影響了醫院的收入來源，醫院很難對醫務人員的勞動進行合理補償，造成以葯補醫和以檢查補醫。

也就是說，現行的許多醫療收費是明顯低於實際成本的。

在某醫學論壇上，一名來自武漢的大夫向法治周末記者細數了醫院的成本：靜脈注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱沖洗12元/次，重症監護4元/小時，住院診查費8元/天，吸氧4元/天，床位費12-22元/天，闌尾切除的手術費700元……

以靜脈采血為例，護士給病人做一次靜脈采血收費3元，其中，采血針頭成本0.56元，采血管的成本約1元/根，做一個外科手術一般需要化驗6個項目，成本就是6元，還沒有算消毒的棉簽和消毒液的成本，做一次手術采血的成本就是7元左右。

「因此，采一次血虧損4元，護士就是義務勞動了，而且檢查的項目越多，虧損的就越大。」這名大夫表示。

住院病人的病歷成本醫保收費項目是沒有的，這就意味著不能收，這個成本也由醫院負擔。

一個普通病人的病歷大約需要20張紙，成本10元，加上列印的費用，大約為20元左右，如果一年醫院出院1萬個病人，總費用就是20萬元，這部分成本只能由醫院承擔。

改革逐利機制

2017年3月至5月，面向醫生、醫療機構、醫藥從業者以及生命科學領域人士的專業性社會化網路丁香園，以網路問卷的形式收集了論壇內19611名醫生的薪酬數據，參與調查的醫生認為不能拿高薪的前三個理由是：醫院管理模式，國家政策和社會分配製度，科室效益。

這一點也得到了官方的證實。

在5月20日召開的清華大學醫院管理與教育高峰論壇上，北京市衛生計生委員會副主任鍾東波表示：「蘊含錯誤激勵機制的薪酬制度導致的行為扭曲，是醫療領域當前存在的各種問題的總根源。」

鍾東波將公立醫院醫生薪酬制度總結為三大特徵：「低水平」「經濟掛鉤」「不透明」。

其中，「低水平」是指醫生收入較低，根據去年國務院發展研究中心的研究，OECD(經濟合作與發展組織，是由35個市場經濟國家組成的政府間國際經濟組織)的國家，醫生這個職業的薪酬水平是社會平均工資的2.5倍至4倍，而不到兩倍。

「不透明」則是指醫生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

「低水平」容易導致醫生正規工作努力程度下降，包括減少出普通門診，樂於增加特需醫療，「這不符合公立醫院的定位」。而「不透明」的情況使政府無從知曉醫生具體收入是多少，從而也無法對其進行調控。

但是，在鍾東波看來，最大的弊端則在於公立醫院的逐利機制。

因此，改革逐利機制便成為醫生薪酬體制改革的核心。