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2021/12/25
5月是的「膽固醇關愛月」，作為醫生，調脂藥物你真的會用了嗎？
調脂治療是心血管疾病一級預防和二級預防的基本措施，雖然近年來不斷有新的調脂藥物問世，但基於強有力的循征醫學證據，他汀類藥物仍是現代調脂治療的基石[1]
不同類型調血脂藥物的作用機制和適應證各不相同，在選用調脂藥物治療血脂異常時，可根據調脂藥物的作用特點和適應證合理選擇藥物（如下表）。
治療不同類型高脂血症的藥物選擇[2]| 血脂異常類別 | 藥物選擇 |
| 高膽固醇血症 | 1.首選他汀類。 |
| 2.對於純合子家族性高膽固醇血症患者，能有效降低TC的藥物首推普羅布考。 | |
| 3.對嚴重的高膽固醇血症患者,也可考慮聯合用藥措施，如他汀類藥物加普羅布考、膽酸螯合劑、依折麥布、煙酸、貝特類等。 | |
| 高甘油三酯血症 | 1.TG水平在1.70~2.26mmol/L(150~199mg/dl)者,主要採取TLC治療。 |
| 2.TG水平在2.26~5.65minol/L(200~499mg/dl)者,首要目標是將LDL-C降到目標值，HDL-C成為治療的次級目標。可選用煙酸類或貝特類，也可選用n-3脂肪酸製劑。 | |
| 3. TG＞5.65mmol/L（5OOmg/dl）時,首要目的是通過降低TG來預防急性胰腺炎的發生，選用貝特類或煙酸類 | |
| 低高密度脂蛋白血症 | 1.對於單純低HDL-C的個體，應首先採用TLC治療。 |
| 2.對低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀類藥物后HDL-C仍低者，選用煙酸類或貝特類治療。 | |
| 3.對低HDL-C且屬高危者，宜用他汀類藥物合併煙酸或貝特類 | |
| 混合型血脂異常 | 1. LDL-C水平達標是首要的治療目標。 |
| 2. TG水平＞2.26mmol/L(200mg/dl)，但＜3.39mmol/L(300mg/dl)時，增加他汀類藥物劑量。 | |
| 3. TG水平＞2.26mmol/L(200mg/dl)但＜4.57mmol/L(400mg/dl)時，首選他汀，在LDL-C達標后再根據血脂指標的變化選擇單葯治療或聯合藥物治療。 | |
| 4. LDL-C已降至其目標水平,但TG水平＞5.65mmol/L(500mg/dl)時,他汀加用貝特或煙酸(須密切監測） |
面對不同類型的血脂異常，需要採用不同的治療方法。但是仍有部分患者單用他汀類藥物常不能使血脂達標，且大劑量使用他汀類藥物會帶來一些不良反應，不同類別調脂葯的聯合應用是一條合理的途徑。
①相當一部分患者使用單一降脂藥物不能達標時，聯合用藥可提高血脂水平的達標率；
②聯合用藥充分發揮藥物互補協同作用，有利於全面調整血脂異常；
③避免增大一種藥物劑量而產生不良反應。
在以他汀類藥物作為大多數血脂異常患者的首選治療藥物的基礎上，聯合另一種降脂葯以全面改善血脂異常，或增強安全性，旨在進一步降低心血管病的危險。他汀類藥物作用肯定、不良反應相對較少、可降低總病死率以及有降脂作用外的多效性作用，聯合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂葯組
成[3]。對於大劑量單一藥物仍不能達標或無法耐受大劑量的患者，應儘早聯合用藥。
他汀類與貝特類
TC↓ LDL-C↓ TG↓明顯 HDL-C↑明顯
肝功能受損↑、肌病↑
1.此種聯合適用於混合型高脂血症患者,有致動脈粥樣硬化血脂異常的治療，尤其在糖尿病和代謝綜合征時伴有的血脂異常。
2.開始合用時宜都用小劑量，採取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血葯濃度的顯著升髙。治療期間密切監測ALT、AST和CK，如無不良反應，可逐步增加劑量。
3.需要聯合他汀和貝特類時，非諾貝特為首選[a]。
他汀類與依折麥布LDL-C↓明顯不增加藥物不良反應1.兩葯聯用時,可達到高劑量他汀類藥物的效果,但無大劑量他汀類藥物發生不良反應的風險[b]。2.依折麥布不良反應少，與他汀類聯用治療時患者耐受性較好。合用未增加肌病和肝病的風險他汀類與煙酸類HDL-C↑顯著不發生嚴重ADR1.在常規他汀類藥物治療的基礎上,加用小劑量煙酸可顯著升高HDL-C，而不發生嚴重不良反應。2.由於煙酸增加他汀類藥物的生物利用度，可能有增加肌病的危險。3.聯合治療較單用他汀類治療有升高血糖的危險,但緩釋製劑使這一問題大為減輕，糖尿病也並非是這種合用的禁忌證。在聯合使用他汀類和煙酸時，應加強血糖監測。他汀類與膽酸螯合劑LDL-C↓明顯ADR少1.兩葯聯用時，膽酸螯合劑可增加LDL-C受體表達，加強他汀類藥物的作用。而他汀類藥物可抑制TC合成，彌補膽酸螯合劑的不足，兩葯聯用可進一步降低LDL-C水平。2.由於膽酸螯合劑服用不便，消化道不良反應顯著且可影響其他藥物的吸收,此種聯合方案僅用於其他藥物治療無效或不能耐受者。3.近年考來維侖(colesevelam)在製劑方面做了改進，不良反應減少且與膽酸結合牢固，與他汀類合用耐受性和安全性較好。他汀類與普羅布考
LDL-C↓
TC ↓
不會增加ADR
1.他汀類與普羅布考聯合應用可進一步降低TC、LDL-C水平。也有一定的降TG的作用，但不能逆轉普羅布考降低HDL-C的作用。
2.合用他汀並不增加其各自的不良反應，且可因減少用藥劑量而降低發生不良反應的風險。
| 他汀類與n-3脂肪酸 | TG↓TC↓ apoE↓ | 不會增加ADR | 1. n-3脂肪酸可使TG降低,與他汀類合用用於治療混合型高脂血症。2.聯用不會增加各自的不良反應 |
| 他汀類與PCSK9抑製劑 | LDL-C↓ | 尚未在上市 | 1.他汀類與PCSK9抑製劑聯用治療嚴重血脂異常尤其是高膽固醇症患者的 |
調脂藥物聯合應用的地位
調脂藥物聯合應用可以進一步改善血脂譜，極大地彌補他汀類藥物單葯治療的不足，在降低LDL-C、三醯甘油或提高HDL-C的有效性方面效果卓越，並且改善了降脂治療的安全性，降低了潛在的風險。目前，未有實驗證實調脂藥物聯用方案較他汀類藥物單葯治療更能降低心血管風險。顯然臨床獲益較單純的血脂譜改善具有更高的價值，所以現階段應當首先確保他汀類藥物治療在各個適應人群中優先開展，而不是一開始就給予聯合降脂治療。只有在他汀類藥物單葯治療有效性或安全性上遇到問題時，選擇聯合方案才有可能使臨床獲益最大化。
參考文獻
[1] CATAPANO A L，GRAHAM I，DE BACKER G，et al. 2016 ESC /EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The TaskForce for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology ( ESC ) and European Atherosclerosis Society ( EAS )Developed with the special contribution of the European Assocciationfor Cardiovascular Prevention& Rehabilitation ( EACPR)[J].EurHeart J，2016. ［Epub ahead of print］ .
[2] 童榮生.藥物比較與臨床合理選擇（心血管疾病分冊）[M].北京：人民衛生出版社.2013:365-369.
[3] 王欣越. 調脂藥物聯合使用的臨床策略選擇[J]. 全科醫學,2016,19(36):4413-4416.
[4] Jones PH, Davidson MH, Goldberg AC, et al. Efficacy and safety of fenofibric acid in combination with a statin in patients with mixed dyslipidemia: pooled analysis of three phase 3，12-week randomized，controlled studies[J]．J Clin Lipidol，2009，3(2)：125-137．
[5] Mikhailidis DP, Sibbring GC, BaIlantyne CM, et al．Metaanalysis of the cholesterol-lowering effect of ezetimibe added to ongoing statin therapy[J]. Curr Med Res Opin,2007,23(8): 2009-2026．
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