帶癌投保拿賠償，就問你們服不服！

案例陳述：

2010年10月28日，阿紅確診鼻咽低分化鱗癌，並在11月17日接受放療；

2010年11月29日，阿紅向民生投保10萬元保額的「民生附加額外給付重大疾病保險」，等待期為一年；在填寫個人病史問卷時，在「是否曾患有癌症」一欄上填寫了「否」；

2013年7月11日，阿紅入院治療，診斷為鼻咽癌放化療后，肝肺骨轉移，阿紅向保險公司提出申請；

2013年8月27日，民生保險提出拒賠，阿紅隨即提起訴訟。

案例焦點：

1）2年之後，是不是即使惡意帶病投保也必須賠付；

2）等待期內發病瞞著不報，等過了等待期再報是否行得通。

法院判決：

1.丹徒區人民法院一審判決認為因為已經過了2年，保險公司已喪失合同解除權，如發生保險事故，需要承擔給付保險金的責任，因此判決民生保險賠償10萬；

2.民生保險不服上訴，二審由鎮江市中級人民法院進行，經調解，民生保險自願2015年1月20日前賠償阿紅5萬元（保額的一半），雙方解除合同。

3.編寫卷宗的丹徒區人民法院法官認為，民生保險喪失合同解除權，並不代表必須對阿紅進行賠付。合約規定，保險僅對合同成立一年後出現的重大疾病給予賠付，由於阿紅的鼻咽癌轉移是在合同成立前存在的情況，因此民生保險主張的拒賠有效。

4.卷宗還提及，民生保險同意和解的原因，其一是訴訟后仍然收取了阿紅的保費；其二是合同中仍然有死亡賠付的條款。

法律依據：

判決保險公司喪失合同解除權的法律依據：

《中華人民共和國保險法》第十六條：

訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任範圍內的事故。

我們可以看到，在第三段明確規定了：即使投保人故意隱瞞，2年之後，保險公司依舊不能解除合同，發生保險事故，要承擔賠償責任。

Howl的分析：

1.可以確定的是，兩年之後，即使投保人故意隱瞞病史，保險公司也不能解除合同，這點寫得很明白；

2.合同是不能解除了，那麼賠償要不要賠呢？第十六條的第三段明確表示了哪怕投保人惡意隱瞞，2年之後保險公司不得解除合同，發生保險事故要賠償；但第四五段又寫了如果由於投保人未履行如實告知義務，合同解除前的事故，不承擔賠償責任；

3.根據我們一般人的解讀，由於第四五段特指了【合同解除前的保險事故】，所以應該是第二段的補充情況，默認是在「兩年內」的前提，兩年後是不適用這個情況的。但奇妙的是，第四五段是獨立的兩款，跟第三段並不是一個包含關係，而且也沒有寫清楚到底是不是第三段的補充，所以理解成在投保人未履行如實告知的情況下，第三段不適用也是沒毛病的，這樣就會出現第四五段和第三段衝突的情況；

4.在此案例中，丹徒區人民法院的法官顯然採用了第一種解讀，以此判定民生保險需要承擔賠償責任。雖然在判決上沒毛病，但是我認為是很不合適的，這個案例是再明顯不過的惡意隱瞞病史投保，如果這種情況，法律是支持投保人的，那麼對保險公司而言是很不公平的；

5.當然了，很多人覺得對保險公司不公平好啊，那不就便宜我們消費者了么！其實不是，保險公司是開來賺錢的，不是來做慈善的，如果惡意隱瞞投保2年後仍然能無條件賠償，保險公司以此為前提，自然會調整產品價格了，到時候吃虧的還是我們；

6.關於第五點，我給大家一個參考：香港安X有一款高端醫療險，無論投保人身體情況如何都可以買，以前存在的病只要自合同生效起2年沒出事，就納入保障。這種「普度眾生」的高端醫療險，價格是其它高端醫療險的5倍以上（當然住院醫療險的風險保費敏感程度高於重疾險很多很多，重疾險是不可能這麼變的，所以僅供參考）；

7.丹徒區人民法院的法官對第十六條的解讀很有意思：喪失合同解除權不代表必須賠付，由於阿紅的癌症並非原發，而是投保前就存在的鼻咽癌的轉移，所以等待期限制仍然適用。這說明，即使在第一種解讀下，保險公司也不是無條件需要賠付的。在如實告知條款失效的情況下，其它免責條款仍然生效；

8.由第七點可得，就算沿用第一種解釋，過了2年也不等於萬事大吉；只要保險公司有辦法舉證現在索賠的病跟之前的既往症存在關係（比如這次的癌症轉移），就可以判定為等待期內存在的疾病，一樣可以申請拒賠；

9.等待期內發病，可以等到等待期之後再申報嗎？從這個案例中我們可以看到是不可以的，條款上面寫的是「等待期內出現的疾病」，而不是「等待期內申報賠償的疾病」。不過，如果忍住不看醫生，等等待期過了之後再去醫院診斷，倒是應該有用。

為什麼說應該呢？因為根據我的解讀，如果診斷的時候醫生報告寫了「X日前開始出現XX癥狀」，按條款也會被認為是「等待期內出現病症」。而且有病忍住不看，不怕出問題嗎！

10.我們可以看到，7月11日申請賠償，8月27才下的拒賠通知書，中間過了一個多月，有時候情況複雜，需要的時間也是比較長的。而官司更是從2013年打到了2015年，所以打官司是個耗時耗力的活兒啊！

11.雖然從法院判決上來看，法院對第十六條的解讀是第一種，也就是惡意投保的人過2年之後一樣有拿賠償的權利。但是在上訴到市級人民法院后，以調解結束，可以看到，即使在法律對保險公司不利的情況下，法官仍然使用了一定的裁量權；

12.這個案子最後判決和解，我是非常不願意看到的，這種經典的案例，應該打到最後，讓我們看看引用法律和判決結果，非常具有參考意義，最後搞了個和解，參考意義就不大了。

原創作者：Howl 編輯：Gee

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