如何干預左主幹分叉病變？

目前有大量來自註冊研究及臨床試驗的數據表明，對特定患者而言，採用經皮冠狀動脈介入治療（PCI）對冠狀動脈的左主幹（LM）進行干預是一種安全的手術。EXCEL研究及NOBLE研究，這兩項採用第二代藥物洗脫支架的研究中受試患者的30天死亡率及長期死亡率均較低。EXCEL研究顯示，就3年結局而言，PCI不劣於CABG。NOBLE研究顯示，就5年結局而言，CABG優於PCI。此外，研究發現SYNTAX評分對患者的結局並無預測價值。

鑒於目前臨床對LM PCI治療非常感興趣，也有多種支架技術可供選擇，故有必要為介入醫生就目前的最佳臨床實踐提供指導。眾所周知，80%的LM狹窄為LM分叉病變，分叉病變的存在會增加干預的複雜性。雖然，LM PCI的手術死亡率非常低，一般小於1.1%，但是在高危PCI患者中，死亡率較高（<9%）。一般來說，LM干預的適應證包括血管造影所示管腔狹窄≥70%、血管內超聲（IVUS）或光學相干斷層掃描（OCT）所示的最小管腔面積≤6 m2 或血流儲備分數（FFR）≥0.80。

歐洲與介入領域的權威專家們對於LM分叉病變的治療有著不同的方法，近期Rab等發表的一篇文章就歐洲與西方權威專家的治療理念進行了匯總。文章認為，LM分叉病變治療前要進行術前規劃與風險評估，應根據評估情況按照下圖所示流程根據側支（SB）受累的情況指導PCI治療。若SB管腔狹窄<70%、病變長度<10 mm，則視為簡單病變；若SB管腔狹窄≥70%、病變長度>10 mm則視為複雜病變。文章指出。大多數LM分叉病變為簡單病變，75%的病例可採用直接單支架crossover技術將支架放置在LM的左前降支之間。鑒於LM口徑比較大（大多數情況下平均直徑可達4.5 mm），故可採用直徑較大、長度為6~9 mm的球囊行近端優化，並在心窩處進行遠端標記。對於複雜病變，文章就越來越受歡迎的雙支架對吻（DK）擠壓技術進行了詳細介紹。另外，文章推薦應用冠脈內成像（IVUS或OCT）技術優化LM分叉病變的PCI結局。

Rab T, Sheiban I, Louvard Y, etal. Current Interventions for the Left Main Bifurcation. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:849-65.