醫改案例 | N市的煩惱：人口結構失衡，醫保何以為繼

區域發展不平衡，加劇年輕人口向發達地區大量流動，也減輕了這些地區的老齡化壓力。相對的，欠發達地區卻是沒人又沒錢，醫保基金面臨穿底，報銷待遇一降再降。這種有失公平的現象，埋著社會動蕩的禍根。

今天主頁菌推出的N市案例，剖析欠發達地區的窘況，探索解決地區失衡的出路。留出緩衝地帶，破除制度障礙，一步步來吧。

昝馨

過往三十多年的經濟社會快速發展，帶來國家興盛、人民生活水平快速提高，但同時，區域發展、人口結構失衡的問題也在迅速加劇。年輕勞動力大量流入經濟發達地區，欠發達地區老齡化壓力巨大——以地級市為主要統籌單位的基本醫保基金，出現大量統籌區基金難堪重負，制度持續岌岌可危。

我們在F省N市的調研發現，當地城鎮職工醫保的撫養比已下跌至1.35:1，即1.35個在職職工就要負擔1個退休職工的醫療費用；覆蓋農民的新農合基金控費乏力，人口外流雖可減輕基金壓力，但卻同樣出現入不敷出的局面，一旦未來外出務工人員返鄉迴流，基金將更加難以持續。

一

N市地處F省北部，2015年，該市人均GDP、城鎮居民可支配收入、農民純收入等各項經濟發展指標均排名F省倒數一二位。作為老工業基地，N市需要為大批國企退休職工提供保障待遇，但受制於經濟發展乏力，地區間經濟發展水平日益拉大，年輕勞動力大量流出，本地職工醫保撫養比連年走低，基金舉步維艱。

從2008年到2016年，全國職工醫保撫養比基本維持在3：1的水平左右，但N市的撫養比2008年就只有1.97：1，到2015年，更是銳減至1.35：1，可見年輕人口外流趨勢有增無減。當地11個區縣中，2009年起就有3個區縣出現當期基金赤字，到2015年上升到7個區縣；累計結餘可折抵當年支出的月份，從2008年的32個月迅速下降到2015年的區區2個月，其中5個區縣累計結餘已經為負，靠市級有限統籌及個人賬戶基金周轉維持，另外6個區縣中，達到國家人社部的「6-9個月」結餘要求的，也只有2個區縣；儘管當地有意預留十年醫保金用於老國企退休人員的醫療保障，但到2015年，只有3個區縣尚有預留資金，其餘8個區縣預留資金全部用盡。

N市下屬的S縣、P縣，甚至出現在職職工人數少於退休人員的倒掛現象，其中P縣已連續7年基金當年穿底。為減輕基金壓力，N市不得不依靠於上調社保繳費基數，希望將負擔向企業和在職職工再作轉嫁，但這又增加了企業壓力，使得企業發展更為艱難，更可能將本意在N市發展的企業，擠到其他城市。有企業反映，當地社保繳費基數甚至已經超過了其職工實際工資水平，顯見不合理處。

這種情況下，醫保基金的保障水平只能勉強維持在一個較低的水平，完全不能達到醫保制度減輕民眾負擔、安穩民生的作用。2015年，N市職工醫保住院的實際補償比例只有59.3%，而全國2011年即已達到64.1%，近年還在逐年上升。儘管國家審計署2011年後再未公布全國醫保基金審計結果，但就我們對全國各地的調研經驗來看，地級市的職工保實際補償比例，一般都在70%之上。N市職工的就醫補償之低，可見一斑。

對於收入水平本就低於F省其他地區的N市居民而言，這無異於雪上加霜；地區間的醫保待遇的「不平等」逐年拉大。更為致命的是，人口結構失衡還在「進行時」，未來可能還會愈演愈烈；一旦醫保基金的實際補償力度繼續下行，就可能爆發社會矛盾，造成極為不良的社會影響。

出現這樣的問題，N市並非唯一。事實上，N市反映的情況，在經濟欠發達地區或者說人口流出地區普遍存在。就全國省一級的職工保數據而言，同樣作為老工業基地的H省、J省，都已顯現出同樣的態勢。H省的職工醫保撫養比，2001年還有2.46，到2007年一度增長至2.72，此後逐年下降，至2014年只有1.69；J省更是從2001年的3.5一路下降到2014年只有1.91。而2010年的第六次人口普查顯示，這兩個省份的流出人口，相較2000年第五次人口普查，人數凈增加120%，高於全國各省人口流出增加100%的平均水平。

區別於這些地區醫保基金的捉襟見肘，發達地區如北京、上海等，則因年輕人口的大面積流入，基金壓力迴轉，本地退休職工得以享受高水平且穩定的保障。北京市職工醫保撫養比從2009年的3.96上升到2014年4.50，年輕就業人口增加的籌資部分主要用於增加對退休人群的保障——職工保基金並未因年輕人群湧入而減少支出壓力，在這六年中，北京市的基金當期結餘不斷走低，其中2011年到2013年，統籌基金當期結餘甚至不足1%，增收的部分都用來給就醫率更高的退休人群提高待遇。客觀上，這又加劇了地區間醫療待遇、資源配置等差距，進一步吸引人口向發達地區流動。

彌合地區失衡的一個關鍵在於，加快經濟欠發達地區的發展，但發展速度很大程度取決於地區對優質人力資源的吸引力。大量年輕人口（青壯勞動力）在離開本土的同時，也帶走了本土的發展機遇，如此，陷入惡性循環。

二

與城鎮職工醫保不同，新農合的基金收入不會因農民外出務工而減少，因為農民只能在戶籍所在地參合，即便外出務工，其籌資仍然留在當地。通常而言，越是人口大量流出的地區，新農合基金壓力應該越小。外出農民工在外地就醫，或難以回本地報銷補償，或實際補償力度極低，由此成為當地新農合基金的主要「貢獻者」。

但人口大量流出的地區往往是經濟欠發達地區，這些地區往往有一些共同的特徵：醫療資源匱乏、地方行政部門管理水平不高、社會辦醫力量明顯弱於經濟發達地區，公立醫療機構壟斷地位更強等。由此可能出現的情況是，雖然外流農民工為本地新農合基金屢屢「貢獻」，但留在本地的參合人醫療費用高速增長，蠶食外流農民工的籌資貢獻，基金壓力高居不下。

N市即是如此。2015年，N市戶籍人口約320萬人，常住人口264萬人，可以推測流出人口至少55萬人（欠發達地區很難吸引流入人口）。而流出人口一般以農民工為主，同年N市新農合參合人近240萬人，可以推測近20%參合人貢獻多、花銷少。但從新農合基金結餘來看，完全顯現不出人口外流帶來的基金「優勢」。

至2015年，N市新農合基金累計結餘折抵當年支出月份僅不足3月；11個區縣中，W縣級市和J區累計結餘都已為負，要靠市一級風險金周轉支撐。而此前2012年至2014年，新農合基金還連續三年出現當期赤字。

公立醫療機構是當地主要的醫療服務提供方。囿於鄉鎮衛生院管理僵化、激勵不足、嚴重喪失積極性，流向縣醫院甚至市級醫院就醫的農民逐年增長，成為帶動醫療費用快速增長的重要原因之一；而縣醫院和市醫院缺乏競爭，公立獨大，新農合的控費力度也十分有限。從新農合數據來看，患者在鄉鎮衛生院住院的人次比例，從2008年的38%下降到2015年的31%，而縣外醫療機構花費的新農合基金，同期從31%增長到了41%。

為規避基金進一步穿底的風險，N市的做法是，逐年降低農民住院的實際補償比例。2012年，N市新農合的實際補償比例還有49.9%（約等於2011年全國新農合基金審計的實際補償比例），到2015年，已減少至45.5%，與全國實際補償比例逐年上升的大勢截然相逆。

這還是在外出農民工尚未返鄉「迴流」的情況下。未來一旦流出人口返鄉，帶著一身工業社會留下的傷病，回來享受籌資水平本就較低的新農合保障，很可能面臨的是要醫沒醫，要保沒保的「劇痛」，屆時新農合長年積累的壓力與矛盾都可能陸續爆發，帶來社會動蕩。

三

截至2014年底，流動人口總量已破2.5億；如果按照國家衛計委的預測，到2020年，每年還要增長約600萬人，達到2.9億。因人口流動帶來的社會問題，亟需引起政策制定者的高度重視。

上調統籌層次是必須考慮的方向，非如此無法平衡不同地區、不同人群間的發展、保障差距。但統籌層次如何上調、上調后的醫保制度管理框架如何隨之調整，既要考慮制度調整轉型的方向，也要考慮轉型過程中如何緩衝。

地區之間如何平衡是首當其衝的問題。對於醫保基金壓力巨大的N市而言，當地人社部門熱切期待，可以將職工醫保改為省級統籌，如此，則經濟發達、人口結構年輕、醫保基金大量結餘的地區（如F省X市），可以幫助兄弟地區「度過難關」。但對X市而言，走向省級統籌顯然並不樂意，X市的職工醫保基金來自當地企業和參保人的高籌資，客觀上也是X市經濟發展的部分「成本」，上交到省一級統籌使用，自然就會擠壓X市本可達到的高補償力度；如果X市考慮經濟繼續發展、降低企業負擔，繼而降低本地醫保繳費比例，就更加不願走向省級統籌之路。

其次，上調統籌層次過程中，還極有可能發生「公地悲劇」。養老金的省級統籌已經出現了這樣的情況。G省由於養老金省級統籌，一些地區僅要求征地農民繳納一次性費用，就可參加城鎮職工養老保險，以加快城鎮化進程，但這些征地農民往往年齡偏大、再就業能力低下，進入職工養老保險后，大大加劇基金的支出風險。這些地區之所以敢如此行事，就是因為養老金出險后，還可依賴省級甚至中央財政為其兜底。

第三，從實際操作層面而言，統籌層次上調必然帶來管理難度的增加。各地醫保基金一旦上調到省級統籌，如何保證當地基金管理部門籌資、控費力度「一如既往」，是非常現實的問題。各地也有現實衝動，減輕本地籌資負擔，幫助本地企業發展。省一級的基金管理部門要處理好個中種種問題，難度可想而知。

基於此，我們的政策建議是，以整合三大醫保為方向，最大程度地降低用於統籌的基本醫保基金、最大程度地提高統籌層次，同時最大程度地做好醫療控費。

簡言之，基本醫保基金的籌資、保障水平可以「就低不就高」，以國家統籌作為統籌層次，同時引入商保參與醫保經辦、推動社會辦醫等，加強醫療控費。對於籌資保障水平較高的發達地區，高於新的較低的籌資標準部分，保留在當地購買商業補充保險，以此保持當地居民的保障待遇不下降，避免制度整合過程中出現較大的地區衝突。

這樣做有如下幾大好處。

首先，假定全國的人均籌資標準設為800元/人（來源可由中央財政和個人籌資共同組成），可想而知在欠發達地區的實際保障能力將高於發達地區（欠發達地區的醫療費用遠低於發達地區），解決了欠發達地區老年人群在經濟能力本就不高的情況下缺醫缺保的問題，也消解了目前欠發達地區職工保難以為繼的問題。

發達地區以北京為例，2014年職工保統籌基金的人均籌資近3400元，則多於800元的2600元可以用來購買商業補充險，不僅保證原有待遇不下降，還推動了商業保險發展，更可能帶動社會辦醫、推動醫改等。

其次，全體國民繳納同等保費、獲取同等保障的情況下，保障待遇可以隨參保地變化而流動，流出人口的保障問題可以隨之解決。未來接近3億的流動人口，既不需擔心離開戶籍地后難以享受醫療保障，也不需擔心返鄉后本地基金保障無力——各地每年基金支出可根據人口流動情況動態調整，大大規避了未來社會矛盾爆發的可能性。

第三，地區間醫保待遇乃至公共服務「不平等」程度的減輕，可以一定程度規避人口結構失衡惡化。欠發達地區有更多空間減輕企業負擔、發展本地經濟，同時流動的社保待遇也可能吸引更多流出人口更早地返鄉就業，而不是一身傷病後回鄉就醫養老。

需要強調的是，醫療服務供方體系改革的大力推進必須與之配套，既要保障醫療服務的社會化供給，也要引入商保進入經辦體系，提高醫療控費力度。否則，全國統籌后欠發達地區增加的基金空間，也可能淪為湧向公立醫療機構的又一次大規模浪費，違背改革初衷。醫保制度的建立是為全體國民提供保障福祉，為社會經濟發展提供穩定支持，而不是為各地壟斷的公立醫療機構增加收入來源，這是改革過程中各級政府還須明確的基本原則。

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