【醫藥聚焦】破除「以葯養醫」后，提高醫生待遇有賴政府補貼？

近日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，要求完善公立醫院薪酬制度，調動醫務人員的積極性、主動性、創造性。提高醫生收入是否會導致醫療費用上漲？破除「以葯養醫」如何保障提高醫生收入？醫生漲薪能否緩解兒科、產科、急診的「醫生荒」？針對上述焦點問題，記者採訪多位業內專家。

提高醫生收入是否會導致醫療費用上漲？

根據指導意見，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。

記者了解到，目前，上海、湖南、四川等地已經出台相應的改革措施，提高診療費用，鼓勵多勞多得，一些醫院的醫生收入有所提高。

廣東省醫學會兒童危重病醫學分會主任委員曾其毅認為，醫療衛生工作者的待遇不令人滿意，主要是其勞動強度和技術含量沒有得到合理的尊重。現在的價格體系，挂號費仍然偏低，醫生技術勞動價值未能體現，將來要逐步過渡。

上海市發改委最近發布《關於調整本市部分醫療服務價格的通知》，自2月15日起適當調整門診診查費等部分醫療服務價格。記者從一些醫療機構獲悉，新的收費標準已經開始實行。

提高醫生收入是否意味著醫療費用上漲？採訪了解到，一些地方在薪酬改革實踐中，並未增加患者的醫療自付支出。數據顯示，2015年，成都市新都區第二人民醫院醫務人員平均工資較2012年增加13％；而該院的「葯佔比」較2012年下降6.87％；抗菌藥物採購價格平均下降56％，共實現藥品讓利1527萬元；門診、住院患者次均費用分別為131.17元、5557.89元，均低於成都市區級公立醫院平均水平。

一些地方將醫療費用調整納入醫保報銷範圍，避免增加患者負擔。針對兒科醫生收入低的情況，廣東於2017年上半年全面提高6歲以下兒童相關醫療服務項目價格，加收幅度不超過30％。廣東省衛生計生委副主任黃飛表示，加價的項目包括公立醫院為6歲及以下兒童提供的臨床診斷、一般治療操作和臨床手術治療等基本醫療服務項目。調整后的醫療費用按規定納入醫保報銷範圍。

破除「以葯養醫」如何保障提高醫生收入？

指導意見明確，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

四川省人民醫院泌尿外科主任醫師王東說：「不以開大處方、大檢查作為醫生收入的指標，通過績效考核和分配製度，鼓勵外科醫生做大而難的手術、內科醫生通過診斷攻克疑難雜症，才能真正體現出醫生的價值。」

上海市衛生計生委醫改辦相關人士表示，薪酬改革是醫改的關鍵環節。上海正在完善市級醫院醫務人員績效工資方案，通過薪酬制度改革防止醫療行為的扭曲。

破除「以葯養醫」機制后，醫院的收入缺口將如何補償？記者在廣東等地採訪了解到，公立醫院因取消藥品加成減少的合理收入，將按照調整醫療服務價格補償80％、財政專項補償10％、醫院自我消化10％的原則進行補償。

湖南省兒童醫院副院長李愛勤說，由於「葯改」涉及多方利益調整，牽一髮而動全身，必須堅持醫保、醫療、醫藥「三醫聯動」，才能避免「單兵突進、顧此失彼」的尷尬。

一些公立醫院反映，葯改后收入銳降，可能影響醫生待遇。李愛勤說，實施藥品「零差價」后，醫院藥品收入下降，部分醫院政府補貼未到位，需要拿錢出來「貼補」醫院藥品「零差價」后損失的收入，要提高醫生待遇有困難。

湖南省人民醫院副院長向華建議，建立並完善財政投入的長效機制，提高醫務人員待遇，規範醫務人員行為，提高公立醫院支出中薪酬支出所佔比重，保障醫務人員的工資待遇。

改革能否緩解兒科、急診科、基層「醫生荒」？

意見要求，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。

這項改革能否緩解不少醫院兒科、急救、麻醉、病理、產科等醫生短缺的難題？

據悉，當前，廣東全省兒科醫生缺口約為2000人，但廣東各大醫學院校每年培養出來的兒科研究所不足50人。一些業內人士介紹，在以葯養醫體制下，兒科是收入最低的科室之一。兒童用藥劑量少，按照療程，10至15個孩子的用藥量，才相當於1個成人的用藥量。

四川省衛生計生委婦幼保健處處長韓梅告訴記者，基層兒科醫務人員待遇更低，缺乏相應的激勵措施，很多人寧願去大醫院行政部門，也不願意到基層承擔兒童醫療服務。還需要加大對基層、尤其是偏遠地區兒科醫生在待遇方面的傾斜，吸引更多兒科醫生留在基層。

記者了解到，上海在新一輪公立醫院改革中推行內部收入分配製度改革，按照崗位工作負荷、醫療質量、患者滿意度、成本控制、費用控制、工作難易度、醫德醫風以及臨床科研教學等「八要素」來進行分配。在上海瑞金醫院、新華醫院等綜合性醫院裡，兒科醫生收入已與其他科室醫生基本持平。

部分專家認為，兒科等醫生短缺問題需要從源頭設計上增加供給。四川省人民醫院小兒外科主任劉文英認為，指導意見能夠在一定程度上倒逼各地加快兒科醫生的培養。此外，還亟待探索針對冷門科室醫生的培養建立整套激勵機制，理順醫院兒科利益分配體系，保證人才短缺專業的醫生收入水平，才能讓更多人真正願意投身兒科，從根本上破解兒科「醫生荒」。

各省、自治區、直轄市人民政府：

為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、五中全會關於研究建立適應行業特點的公立醫院薪酬制度精神，落實全國衛生與健康大會的有關要求，決定開展公立醫院薪酬制度改革試點工作。經國務院同意，現提出如下意見。

一、開展公立醫院薪酬制度改革試點的重要意義

公立醫院一直執行事業單位統一的工資制度、工資政策和工資標準，對調動醫務人員積極性發揮了積極作用。隨著深化醫藥衛生體制改革和事業單位分類改革的推進，公立醫院現行工資制度不能完全適應改革發展形勢的要求。醫療行業人才培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重，建立符合醫療行業特點、體現以知識價值為導向的公立醫院薪酬制度，是深化醫藥衛生體制改革和事業單位收入分配製度改革的重要內容，對確立公立醫院激勵導向和增強公立醫院公益性，調動醫務人員的積極性、主動性、創造性，推動公立醫院事業的發展，都具有重要意義。完善公立醫院薪酬制度關係到醫務人員的切身利益，關係到醫改的成效，涉及面廣，政策性強，情況複雜，需要經過試點取得經驗后再全面推行。

二、公立醫院薪酬制度改革試點的指導思想和基本原則

開展公立醫院薪酬制度改革試點的指導思想是，貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、五中、六中全會精神，按照深化醫藥衛生體制改革和收入分配製度改革的總體部署，與醫療、醫保、醫藥聯動改革相銜接，積極穩妥開展試點，探索建立適應醫療行業特點的公立醫院薪酬制度，完善正常調整機制，健全激勵約束機制，以增加知識價值為導向進行分配，著力體現醫務人員技術勞務價值，規範收入分配秩序，逐步實現公立醫院收入分配的科學化和規範化，增強公立醫院公益性，調動醫務人員積極性，不斷提高醫療服務質量和水平。

開展公立醫院薪酬制度改革試點的基本原則：

——堅持激勵與約束相結合。適應公立醫院綜合改革要求，與公立醫院管理體制、運行機制、服務價格調整、醫保支付、人事管理、控制不合理醫療費用以及推進分級診療、家庭醫生簽約服務等改革相銜接，健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯繫的分配激勵機制，加強宏觀調控和有效監管，規範醫務人員收入分配秩序。

——堅持按勞分配與按生產要素分配相結合。適應行業特點的要求，堅持中西醫並重，完善公立醫院內部分配製度和分配機制，合理體現醫務人員技術勞務價值。

——堅持動態調整與合理預期相結合。在確保醫療機構良性運行、基本醫保支出可承受、群眾整體負擔不增加、提高醫療服務水平的基礎上，動態調整公立醫院薪酬水平，與國民經濟發展相協調、與社會進步相適應。妥善處理不同地區、不同等級、不同類型公立醫院之間收入分配關係。

三、公立醫院薪酬制度改革試點的主要內容

試點地區要根據醫療衛生行業特點，完善適應行業特點的公立醫院薪酬制度。

（一）優化公立醫院薪酬結構。

要結合公立醫院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫院的功能定位和醫、護、技、葯、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫院薪酬結構，注重醫務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協議工資制等多種模式。

（二）合理確定公立醫院薪酬水平。

人力資源社會保障、財政部門根據當地經濟發展、財政狀況、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等，按照「允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵」的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例。對高層次人才聚集、公益目標任務繁重，承擔科研、教學任務以及需要重點發展的公立醫院或績效考核評價結果優秀的公立醫院，適當提高薪酬水平。建立動態調整機制，穩步提高醫務人員薪酬水平，調動醫務人員積極性。

（三）推進公立醫院主要負責人薪酬改革。

公立醫院主管部門根據公立醫院考核評價結果、個人履職情況、職工滿意度等因素，合理確定醫院主要負責人的薪酬水平。公立醫院主要負責人薪酬水平應高於本院平均薪酬水平，並與本院職工薪酬水平保持合理關係。鼓勵公立醫院主管部門對公立醫院主要負責人探索實行年薪制。

（四）落實公立醫院分配自主權。

公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配。醫院制定績效分配辦法要充分發揚民主，廣泛徵求職工意見，充分體現醫、護、技、葯、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨幹和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。適當提高低年資醫生薪酬水平，統籌考慮編製內外人員薪酬待遇，推動公立醫院編製內外人員同崗同薪同待遇。嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

（五）健全以公益性為導向的考核評價機制。

公立醫院主管部門要制定科學的公立醫院考核評價指標體系，綜合考慮職責履行、工作量、服務質量、費用控制、運行績效、成本控制、醫保政策執行情況等因素，定期組織考核，考核結果與醫院薪酬總量掛鉤。對考核不合格的醫院，要適當降低薪酬水平。

公立醫院主管部門要制定公立醫院主要負責人的績效考核評價辦法，綜合考慮工作責任、醫院管理的實際情況、醫院考核評價結果和任期目標任務完成情況等因素，定期組織考核，考核結果與公立醫院主要負責人薪酬掛鉤。

公立醫院要制定內部考核評價辦法，綜合考慮崗位工作量、服務質量、行為規範、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等因素，考核結果與醫務人員薪酬掛鉤。

（六）經費來源。

公立醫院薪酬制度改革試點工作所需經費，通過原渠道解決。完善公立醫院收入中可用於工作人員收入分配的資金管理政策。

（七）試點範圍和時間。

上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。從發文之日起開展試點工作，為期1年。未列入試點範圍的公立醫院綜合改革試點城市和各縣（市）可先行探索制定公立醫院績效工資總量核定辦法。

（八）加強監督管理。

試點地區要加強對公立醫院薪酬分配的監督管理，試點醫院要嚴格執行國家工資政策，嚴肅分配紀律，按照有關規定嚴肅查處醫務人員收受紅包、回扣等違規違紀行為。公立醫院主管部門應於次年初將上年公立醫院收入分配情況和負責人薪酬水平報同級政府人力資源社會保障、財政部門和醫改辦備案。

四、做好公立醫院薪酬制度改革試點工作的要求

（一）加強對試點工作的領導。

人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局負責試點工作的政策指導和監督檢查工作，建立試點工作通報制度。試點地區要在當地黨委、政府領導下，成立試點工作領導小組，人力資源社會保障部門牽頭負責，各部門密切配合，在推進公立醫院管理體制、運行機制、價格調整、醫保支付、人事管理改革的同時開展試點，要明確責任分工和進度安排，抓好任務分解，務求取得實效。

（二）精心組織做好試點工作。

試點地區要根據本指導意見的精神和要求，結合本地實際研究制定試點實施方案，組織開展試點，並報四部門備案以及按季度報送進展情況，於試點工作結束后1個月內報送試點工作總結。試點地區在制定實施方案時和試點工作中，要考慮全國實施的可行性，形成可複製、可持續、可推廣的實踐經驗。

（三）做好輿論引導和穩定工作。

試點地區人力資源社會保障、財政、衛生計生、中醫藥管理部門要做好政策解釋和思想政治工作，及時制定應急預案，密切關注社會輿情，確保試點工作平穩順利進行。

人力資源社會保障部

財政部

國家衛生計生委

國家中醫藥管理局

2017年1月24日

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