基層指南，人民的指南！（附：基層高血壓防治管理指南2017全文下載）

醫脈通導讀

基層的指南才是人民的指南！

基層醫療衛生機構是高血壓管理的「主戰場」。近日，《國家基層高血壓防治管理指南2017》發佈於國家心血管病中心官網。該指南由國家衛生計生委基層衛生司委託國家心血管病中心成立的國家基本公共衛生服務項目基層高血壓管理辦公室組織專家制定。

指南主要內容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷和評估、治療方案及長期管理要求等。本指南可操作性強，適用于于基層醫療衛生機構的醫務工作者。基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心、 社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室。管理對象為年齡≥18歲的成年高血壓患者。

基層高血壓管理流程圖

（點擊圖片查看清晰大圖）

註：

1 SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。

「和/ 或」包括以下三種情況：① SBP ≥ 140mmHg 且DBP ≥ 90mmHg；② SBP ≥ 140mmHg 且DBP ＜ 90mmHg； ③ SBP ＜ 140mmHg 且DBP ≥ 90mmHg。

2「和/ 或」包括以下三種情況：① SBP ≥ 180mmHg 且DBP ≥ 110mmHg；② SBP ≥ 180mmHg 且DBP ＜ 110mmHg；③ SBP ＜ 180mmHg 且DBP ≥ 110mmHg。

3 合併症：指冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、糖尿病或外周動脈粥樣硬化病。

4 達標：一般高血壓患者，收縮壓＜ 140mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg 即為達標；年齡≥ 80 歲且未合併糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者，收縮壓＜ 150mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg 為達標。

5 初診轉診：見原文第17 頁。

6 隨訪轉診：見原文第17 頁。

診療關鍵點

1.血壓測量「三要點」：安靜放鬆，位置規範，讀數精準

2.診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標確診

3.健康生活方式「六部曲」：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態平

4.治療「三原則」：達標、平穩、綜合管理

5.基層高血壓轉診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發、難控制

高血壓治療原則和降壓目標

1.三原則：達標、平穩、綜合管理。

2.降壓目標：高血壓患者的降壓目標是收縮壓＜ 140mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg。年齡≥ 80歲且未合併糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為收縮壓＜ 150mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg。

啟動藥物治療時機

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。

僅收縮壓＜ 160mmHg且舒張壓＜ 100mmHg且未合併冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫生也可根據病情及患者意願暫緩給葯，採用單純生活方式干預最多3 個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。

降壓藥物選擇

盡量選用證據明確、可改善預后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便於記憶，下文根據英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D 簡稱。

A：ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用於心力衰竭、心肌梗死後、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據證明可改善預后。用於蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥ 3mg/dl（265μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起乾咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經性水腫的可能，但少見。

B：β受體阻滯劑。可降低心率，尤其適用於心率偏快的患者，用於合併心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用於冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死後超早期應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平卧）不適合應用，應待病情平穩后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β 受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用於上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用於嚴重心動過緩患者，如心率＜ 55 次/分、病態竇房結綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β 受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。

C：CCB。最常用於降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用範圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應是頭痛、踝部水腫等。

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用於老年人、單純收縮期高血壓及合併心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血症，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血症發生率也相應增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5 mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉診至上級醫院進一步診治。

近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方製劑， 由於服用方便，易於長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。

其他有明確降壓效果的藥物，包括復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片等根據患者情況仍可使用。

基層常用降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應見附件。（下載全文即可查看附件）

藥物治療方案

根據患者是否存在合併症及血壓水平，選擇合適的藥物，優選長效藥物。

除心力衰竭及體位性低血壓風險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件。

1.無合併症高血壓藥物治療方案

第一步：收縮壓＜ 160 mmHg 且舒張壓＜ 100 mmHg：單葯起始，可選擇C、A、D 或B。B尤其適用於心率偏快者。起始劑量觀察2~4周，未達標者加量，或更換另一種藥物，或直接聯合使用兩種藥物（見聯合藥物推薦），每調整一次觀察2~4周；收縮壓≥ 160 mmHg 和/或舒張壓≥ 100 mmHg：推薦兩種藥物聯合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者選用相應的固定劑量復方製劑。未達標則採用如上方法增加劑量或更換方案，每調整一次治療觀察2~4周。

第二步：上述兩葯聯合方案血壓仍未達標，加用第三種藥物，可選C+A+D或C+A+B。

第三步：三種藥物足量，觀察2~4周仍未達標，可直接轉診；也可A、B、C、D四類藥物合用，2~4周仍未達標再轉診。

2.有合併症高血壓藥物治療方案（註：合併症急性期建議轉診治療）

➤合併心肌梗死：首選A+B，小劑量聯用，避免出現低血壓。若未達標可加量，仍未達標加用長效C 或D（包括螺內酯）；

➤合併心絞痛：可選擇B或A或C，可聯用，仍未達標加用D；

➤合併心力衰竭：A+B，小劑量聯用，合併鈉水瀦留時加用D，一般選擇袢利尿劑，並補鉀，可加螺內酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。

➤合併心力衰竭患者起始聯用A和B，主要用於改善預后，應注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量；

➤合併腦卒中：可選擇C、A、D，未達標者可聯合使用；

➤合併糖尿病：首選A，未達標者加用C 或D；

➤合併慢性腎臟疾病：首選A，未達標者加用C或D。肌酐水平首次超出正常範圍，建議降壓治療方案由上級醫院決定。

➤合併外周動脈粥樣硬化病：初始選擇C、A、D或B均可，單葯未達標可聯合用藥，同「無合併症高血壓藥物治療方案」。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。

1 合併症：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且處於穩定期。伴外周動脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無合併症者，無特殊推薦，故未列入本表。

2 兩葯合用，應從最小劑量起始，避免出現低血壓。

3 C類用於心肌梗死時，限長效藥物。C類用於心力衰竭時，僅限氨氯地平及非洛地平兩種葯；

4 D類用於心肌梗死時包括螺內酯；用於心力衰竭時包括袢利尿劑和螺內酯。

5 肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級醫院決定。

A：ACEI/ARB：即血管緊張素轉化酶抑製劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；

B：β受體阻滯劑；

C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；

D：噻嗪類利尿劑

用藥注意事項

➤每次調整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。

➤ACEI與ARB一般不聯用。

➤A與B不作為兩葯聯用的常規推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。

已用藥患者的治療方案調整建議

➤已達標：無合併症的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合併症，建議採用上述推薦方案治療；

➤未達標：建議採用上述治療方案調整藥物。

➤因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。

➤已服藥達標的患者，出現偶爾的血壓波動，應注意排除誘因，避免依據單次血壓測量值頻繁調整藥物。

綜合干預管理

高血壓患者選擇降壓藥物時應綜合考慮伴隨的合併症，如上文所述；對於已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發及死亡風險。具體建議如下：

1.小劑量阿司匹林

已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩定控制在150/90mmHg 以下建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1 次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

2.他汀等調脂藥物

已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應長期服用他汀類藥物，必要時加用其他調脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；無上述心血管病，但合併下述疾病或情況也應服用他汀類等調脂藥物：（1）慢性腎臟疾病；（2）糖尿病；（3）嚴重高膽固醇血症：TC≥ 7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C≥ 4.9mmol/L（190mg/dl）；（4）至少具有下述三項危險因素中的兩項：①吸煙；② HDL ＜ 1mmol/L（40mg/dl）；③≥ 45 歲男性或≥ 55 歲女性。其中高血壓合併慢性腎臟疾病患者，建議LDL-C 降至1.8mmol/L 以下；其他情況建議LDL-C 降至2.6mmol/L（100mg/dl）以下。不符合上述情況，但LDL-C ≥ 3.4mmol/L（130mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C 降至3.4mmol/L（130mg/dl）以下（具體見表4）。

具體用藥如辛伐他汀 20~40mg，每晚1 次；阿托伐他汀 10~20mg，每日1 次；瑞舒伐他汀 5~10mg，每日1次，若LDL-C不達標可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑製劑等。用藥觀察3-6個月，如LDL-C未能達標，建議轉診治療。

他汀類藥物總體耐受性好，但有導致肌病、橫紋肌溶解、轉氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風險升高。對初始用藥的患者，6周內應複查血脂、轉氨酶和肌酸激酶，無不良反應且LDL-C 達標后，可調整為6-12個月複查一次。他汀類藥物具體劑量、降脂效能及使用注意事項見《國家基層高血壓防治管理手冊》。

血壓≥ 180/110mmHg 的緊急處理

1.血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性併發症的臨床癥狀：

➤口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1 小時后可重複給葯，門診觀察，直至降至180/110mmHg 以下；

➤仍≥ 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉診；

➤24~48h降至160/100mmHg以下，之後調整長期治療方案；

➤注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。

2.血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性併發症的臨床癥狀：

➤立即轉診；

➤等待轉診過程中，可參照《國家基層高血壓防治管理手冊》做簡單處理。

摘編自：國家基層高血壓防治管理指南2017

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