痛風與高尿酸血症Q&A

有讀者反饋說余醫生很久沒有寫痛風與高尿酸血症相關的話題了~怪我咯？可是筆者覺得之前已經幾乎把痛風與高尿酸血症講透了。應讀者要求，今天整理總結一下痛風與高尿酸血症相關問題。

QA&

Q&A詳解痛風與高尿酸血症

1.什麼是痛風？

痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性代謝性疾病，其臨床特徵是：高尿酸血症及由此引起的反覆發作的急性關節炎、慢性關節炎、關節畸形、出現痛風石、尿酸性尿路結石和間質性腎炎，嚴重者可出現腎衰竭。

痛風是一個非常非常古老的疾病。早於西元前2640年，埃及人的身上已經發現有痛風引致大拇趾關節病變。西元三世紀，羅馬醫師蓋倫首次描述痛風石（尿酸鹽結晶）。它發病快，來去如風，並伴有劇烈疼痛，因而得名痛風。

2.大概有多少痛風患者？

據文獻報道，高尿酸血症發病率高達13.3%，痛風發病率則為1.1%。按此數據，按14億的人口基數計算的話，人群高尿酸血症1.86億，其中痛風患者1540萬。

3.痛風的病因是什麼？

痛風的病因是高尿酸血症，沒有高尿酸血症就沒有痛風！正常人體血液里尿酸的飽和度大概為400μmol/L左右，當血液尿酸濃度超過了飽和度，就會析出尿酸鹽結晶沉積到關節、骨頭處。每次有什麼原因，比如高嘌呤飲食引起了血尿酸水平再升高，就會有新結晶沉積；或者有什麼原因，比如爆髮式的劇烈運動、或者不正確的服用別嘌醇、非布司他等降尿酸藥物，引起尿酸水平驟降，已經沉積的結晶就會溶解——不管是晶體的新沉積、還是溶解，都會引起已經沉積的尿酸鹽結晶的不穩定，趨化釋放炎症因子，觸發無菌性炎症，於是痛風發作。

4.典型的痛風發作是怎麼樣的？

神經病學家早有描述，「半夜的時候大腳趾突然腫痛，像被啃咬、被撕裂」，稍有風吹草動就痛得更厲害。

5.痛風不治療有什麼後果？

痛風易複發, 反覆發作后, 可累及多個關節，並導致關節畸形。高尿酸血症除了可能引發痛風外，還與肥胖、高血壓病、冠心病、高脂血症、脂肪肝和糖尿病等代謝相關疾病有密切的關係。少數患者以腎結石起病, 可有腰痛、血尿等癥狀, 嚴重者還可引起腎功能衰竭、腎小球局灶節段硬化、腎間質纖維化等病變。越來越多的證據表明, 高尿酸血症會加速腎功能衰竭的速度。簡而言之，如果痛風長期放任不管，那麼明天損害的就是身體的重要臟器——心臟病、糖尿病、脂肪肝、腎衰竭不會缺席！

6.痛風治療的靶點是什麼？

前面已經回答了，痛風的病因是高尿酸血症，因此治療的靶點是控制尿酸。

通過生活方式干預及藥物治療，我們把血尿酸水平長期控制到目標值（根據個體情況為360或300μmol/L）以下，就可以逐漸把關節腔內的尿酸鹽結晶溶解，當這些晶體經過降尿酸治療溶解乾淨以後，我們繼續使血尿酸水平持續達標不產生新的結晶，那麼，痛風就可以不再發作了。

7.痛風可以治癒嗎？

這個問題看個人對痛風治癒標準的理解。

如果治癒的標準是不再發作，那如上個問題回答的，通過系統控制尿酸長期達標，我們是可以做到痛風不再發作的。

但是，如果治癒的標準是不需要服用降尿酸藥物。那很遺憾，臨床中僅小部分人最後可以僅通過生活方式干預把尿酸控制在達標範圍，大部分人還是需要長期以最小有效劑量維持血尿酸水平的。

8.血尿酸是不是越低越好？

其實，尿酸也不是個十惡不赦的壞傢伙，尿酸在人類進化歷史中也存在其積極作用。當人還在四肢爬行時尿酸是不高的，進化過程中人類尿酸酶發生突變，突變後人類尿酸酶無法降解尿酸，於是血液中尿酸濃度升高。血液尿酸濃度的升高對血壓的維持起到了積極的作用，為人類直立行走做出了貢獻。另外，近年來，也有研究表明，尿酸對人類智力也有積極的貢獻。2014年的高尿酸血症專家共識也提出了，尿酸並不是越低越好，降尿酸過程尿酸不宜控制低於180μmol/L。

9.控制尿酸有什麼藥物？

美國風濕病學會（ACR）指南及多國治療推薦中，首選黃嘌呤氧化酶抑製劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可以聯合用藥。而和日本的指南則推薦抑制生成及促尿酸排泄葯（苯溴馬隆）均是一線用藥。

10.別嘌醇有什麼優缺點？

別嘌醇是最經典的降尿酸治療藥物，優點是經濟實惠，作用效果確切，劑量可調控，根據個體耐受性，從100mg/D到600mg/D調整藥物用量。缺點是該葯存在一定的肝腎功能損害的風險，但這並不是我們所擔心的，只要規律監測，別嘌醇所致的肝腎功能損害屬於可控範圍。我們更為擔心的，是別嘌醇的嚴重過敏現象，約2%的人對別嘌醇過敏，其中1%屬於嚴重過敏，嚴重者可出現Stevens-Johnson綜合征（SJS），甚至威脅生命。然而，得益於醫學的發展，現在歐美、香港及筆者所在的卓正診所，均要求使用別嘌醇前需檢測HLA-B*5801基因，預期判斷患者用藥可能出現的風險，大大提高了用藥的安全性。不過，需要指出的是，HLA-B*5801基因篩查正常也並不能完全排除SJS的風險，有HLA-B*5801基因篩查正常但發生SJS的文獻報道。

11.非布司他有什麼優缺點？

2013年非布司他在上市，其優點是降尿酸治療療效確切，優於別嘌醇和苯溴馬隆。而且，對腎功能損傷更小，SJS的風險也低於別嘌醇。

說到缺點，現有的研究中，關於非布司他的不良反應，有三方面比較值得我們關注。

首先，是非布司他的肝功能損害，使用非布司他降尿酸治療導致中止治療最常見的不良反應是肝功能損害，非布司他治療出現肝功能損害概率與別嘌醇相當。

筆者分析了非布司他治療與肝功能損害相關的危險因素，來自痛風門診的306例患者隨診半年的研究數據表明：年齡、飲酒、他汀類藥物的使用、脂肪肝以及基礎的腎功能損害是使用非布司他發生肝功能損害的危險因素。據此，研究確立了預測模型，通過對照nomogram我們可初步判斷患者用藥過程發生肝功能損害的風險，對於風險高的患者，非布司他應選擇更低的起始劑量，使用過程加強肝功能的監測以減少發生風險。

非布司他使用的第二個常見不良反應是可能增加痛風急性發作的風險。這個問題通過規範預防性抗炎治療可避免。

非布司他使用第三個可能存在的不良反應是心血管風險。既往國外研究表明，非布司他80mg每日一次用藥可增加心血管風險，而40mg每日一次用藥組則與對照組無統計學差異。說明書推薦非布司他的起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低於6mg/dl（約357µmol/L），建議劑量增至80mg，每日一次。基於心血管風險的研究數據，病情考慮到對於大部分人群使用非布司他40mg每日一次已可以有效控制血尿酸水平，故筆者建議，使用非布司他治療時，是否急於將非布司他加量至80mg每日一次，確實是值得商榷並且需要進一步研究數據支持的。

12.苯溴馬隆有什麼優缺點？

苯溴馬隆的降尿酸治療作用力度其實一點也並不遜色，尤其人群中，部分患者起病是由於尿酸排出的減少，對這部分患者，使用苯溴馬隆效果相當好。苯溴馬隆50mg-100mg/D一般即可取得較好的降尿酸治療作用，達標后緩慢減量，多數病人可減量至25-50mg/D維持。

13.什麼是預防性抗炎治療？

如前面說的，開始降尿酸治療后，尿酸急劇下降的時候，也會誘發急性發作。因此，目前國際指南推薦，開始使用降尿酸治療藥物，建議同時服用小劑量秋水仙鹼預防性抗炎（如有禁忌，也可以選擇NSAID或激素），這樣可以大大減少降尿酸治療過程中痛風的急性發作，大大減少患者的痛苦，提高幸福感從而提高依從性。秋水仙鹼預防性抗炎0.5-1mg/D用量，安全性較高，預防性抗炎應維持至降尿酸達標后3-6個月（預防性抗炎總療程6個月）方可停葯。

14.秋水仙鹼是不是很毒？

秋水仙鹼是痛風常用藥物，在痛風急性期，秋水仙鹼是「救火隊員」，然而由於一些錯誤認識，此經濟實惠的好葯，卻長期被妖魔化了，人普遍覺得該葯「很毒」。

誤會，首先來自藥品說明書。秋水仙鹼的藥物說明書的用法用量說明：口服。急性期：成人常用量1.一次1mg，一日3次，癥狀緩解過後酌情減量或2.每1-2小時服0.5-1mg，直到關節癥狀緩解，或出現腹瀉或嘔吐。治療量24小時內不宜超過6mg，並在48小時內不需服本品。以後每日量為0.5-1.5mg，分次服用，共7-14天。

這裡問題就來了，以上用法，是過去十幾二十年前的用法了，很可惜，循證醫學高度發達的今天，以上用法由於副作用太大，已經被風濕免疫科醫生遺棄近10年了，但是，藥物說明書竟然一直沒有修改！

那麼，服用秋水仙鹼正確的「姿勢」應該是怎麼樣的？其實，循證醫學已證實，痛風急性發作期，可以這樣用藥：1.一次給予負荷量1mg，1小時后加用0.5mg，此後，每12小時0.5mg用藥；2.0.5mg，一日3次用藥；癥狀緩解后減葯停葯。

按照正確的使用「姿勢」，跟藥物說明書用法相比，對痛風的抗炎治療作用是一樣的，但是，副作用卻大大減小了。

綜上所述，國內，很多患者擔心秋水仙鹼使用的安全問題，其實，小劑量預防性抗炎是相對安全的。在美國，對於許多患者及其臨床醫生來說，預防性使用秋水仙鹼的最大問題是經濟成本。在美國只有一個生產商的品牌獲批使用，據報告FDA批准的產品的成本為每片4.30美元。

15.怎麼樣使用秋水仙鹼更有效？

秋水仙鹼是痛風急性期的「特效」用藥，但是一般在發作24小時內，最遲不超過48小時內用藥作用比較好，超過了72小時用藥效果可能就沒那麼好了。

16.痛風急性期有什麼藥物可以選擇？

如上所述，秋水仙鹼是急性期治療可以選擇的藥物，此外，還可以選擇非甾體類抗炎葯和糖皮質激素。治療藥物的選擇取決於患者現在存在的共患病、過去治療的療效以及患者的選擇，可在醫生指導下共同決定用藥。

17.生活方式干預手段有哪些？

一起實踐以下口訣，讓痛風無所遁形吧——「管住嘴、邁開腿、降體重、多喝水、規律生活、適量用藥」。

一、管住嘴

①限酒與忌口同樣重要：

關於飲酒，我們的建議是：啤酒和烈酒，禁止；紅酒，限制，如果真的想喝一點點，那就淺嘗輒止吧！

②合理均衡膳食

減少高嘌呤食物的攝入；

鼓勵進食乳製品、植物蛋白（豆類和豆製品）；

減少富含果糖飲料的攝入；

減少脂類攝入；

增加新鮮蔬菜的攝入。

需要特別指出的是以往認為豆類是高嘌呤食物，但新的研究表明豆類尤其是豆製品不但不會引起血尿酸水平升高，反而可降低血尿酸，它們是痛風的保護因素。其機制主要是由於豆類同時具有增加血尿酸和促進尿酸排泄的作用，且以後者的作用更為顯著，而且在豆類加工為豆製品時嘌呤會有一部分流失，所以對豆製品的攝入要鼓勵而不是限制。

此外，西方有研究表明櫻桃/車厘子有降低血尿酸，減少痛風發作的作用。

規律運動不但有利於尿酸的代謝，對減體重、血脂血糖控制多方面均有益處。建議每周3-4次每次30-50分鐘的運動，可以是跑步、騎腳踏車、游泳，運動量宜逐步增加，以不覺得過度勞累為最合適。但應注意防止過於劇烈的運動或突然受涼。控制飲食、增加運動有利於體重控制，降體重又可以減少痛風發作的風險，形成正循環，棒棒噠。另外，還應大量飲水，每天2000-2500ml水分的攝入，尿酸排泄妥妥的。

規律作息飲食、規律生活，避免疲勞，禁止吸煙，可降低痛風/高尿酸血症的風險。

18.各種食物嘌呤含量？

各類食物嘌呤含量一覽

① 含嘌呤最高（150-1000mg/100g）：

海產及魚類：鳳尾魚，沙丁魚，鯖魚，白鯧魚，鰱魚，白帶魚，鯊魚，草蝦等。牡蠣、蚌蛤、扇貝、青口貝等貝類食物。

肉類：部分肉類如小牛肉、羊羔肉、乳豬肉，動物內臟如腦、肝臟、腎臟、心臟等。鵝肉。蔬菜：香菇干，紫菜乾等。

② 含嘌呤較高（50-150mg/100g）：

海產及魚類：其他有殼類海鮮如蝦、蟹，鰻魚，鯉魚，鱔魚，草魚，秋刀魚，烏賊，鮑魚等。除①所列的其他魚類。

肉類：肉類如豬肉、牛肉、羊肉，野味如野雞、兔肉、鹿肉，禽類如雞肉、鴨肉，肉湯。

蔬菜：蘆筍，花菜，茼蒿菜，皇帝菜，四季豆，豌豆，海藻，海帶，菇類和菌類，菠菜等。

其他：豆乾、豆類，麥芽及麥麩。菌蛋白（素齋）。栗子，蓮子，杏仁，枸杞，花生，腰果，芝麻等。

③ 含嘌呤較低（0-50mg/100g）:

主食：奶類，堅果，蛋類，米飯、麵條及粿條，麵包和麥片，玉米，馬鈴薯，甘薯，芋頭。

海產及魚類：海參、海蜇皮。

蔬菜類：白菜、欖菜、芥藍菜、芹菜、雪裡紅、韭菜、韭菜花、小黃瓜、冬瓜、絲瓜、茄子、青椒、胡蘿蔔、蘿蔔、洋蔥、番茄、蔥、木耳、豆芽、葡萄乾、蒜頭、辣椒等。

水果類：橘子、柳丁、檸檬、蓮霧、葡萄、蘋果、楊桃、芒果、木瓜、枇杷、鳳梨、芭樂、桃子、李子、西瓜、番茄、香蕉等水果。

脂類：蛋糕和餅乾，朱古力，冰淇淋，奶油、黃油等脂類。

其他：豆腐，豆漿。

備註：需要指出的是，食物嘌呤含量僅供參考，而並非金科玉律，具體飲食注意細節參照上述合理均衡膳食原則。比如：含嘌呤含量高的豆類及豆製品的攝入，目前循證醫學要鼓勵而不是限制；對於嘌呤含量低的脂類食物，循證醫學建議減少攝入。

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