社科院 | 王震：三醫聯動，誰做先鋒

醫療、醫藥、醫保三醫聯動，是醫改的重點，恰恰也是醫改的難點。三方各有各的利益落點，就各有各的行事邏輯，要「協同作戰」，談何容易。

通盤籌劃難，不如一個個理順思路。公號今日推文，從醫保角度出發，溯根源，找榜樣，看形勢，抓定位，看看醫保在公立醫院改革中該幹啥、能幹啥。

自2009年新醫改以來，作為醫療服務主要提供者的公立醫院改革進展緩慢。從目前的狀況來看，公立醫院一方面利用行政等級制集中了大量的優質資源，虹吸了大量患者，導致一些城市公立醫院處於「戰時狀態」；另一方面機制扭曲，以葯養醫、以械養醫，乃至以檢查養醫的現象仍未得到緩解，惡性醫患衝突不斷。為此國務院提出「三醫聯動」，要求「醫保、醫療、醫藥」三個方面共同發力，推進公立醫院改革。

那麼，在社會醫療保險全民覆蓋的情況下，如何理解醫保在推動公立醫院改革中的作用？這首先需要明確醫保在整個醫藥衛生體制改革中的定位；其次，還要找准當前公立醫院改革的主要癥結和主要矛盾；最後，在此基礎上制定相應的政策舉措。

的醫療保障制度以社會醫療保險作為主體。社會醫療保險首先屬於保險，是參保人之間的互助互濟，應對疾病風險，代表全體參保人利益，籌資來源於參保人的繳費，參保人與醫保之間遵循權利義務的對等性。在社會保險為主的國家，比如德國，議會制定醫療保險的政策框架，政府負責監管，但醫療保險定位是社會自治的公法人，經辦服務則由獨立的醫療保險基金負責。在由於歷史原因，社會醫療保險經辦管理是政府組織實施的。但應該明確的是的社會醫療保險不具有對其他部門的行政權力。

由此出發，醫保在醫藥衛生體制中的定位是代表參保人利益的醫療服務購買方和第三方付費方，而公立醫院是醫療服務的提供方，二者之間是針對醫療服務的市場交易關係。醫保與公立醫院之間不存在行政關係，醫保也不是公立醫院的「成本補償渠道」。「成本補償渠道」的說法指的是以公立醫院的成本核算為準，要求醫保被動進行支付。醫保作為「補償渠道」的情況下，公立醫院就沒有提高效率、控制成本的激勵，因為成本越高則得到的「補償越多」。若如此，則將是那些成本最高、效率最低的公立醫院得到最高收入。而交易關係指的是，雙方遵循市場談判的規則，如果供方不能提供合意的醫療服務，醫保可以不予支付，以此激勵供方提高效率和服務質量。

因此，在「三醫聯動」中，給定全民醫保的前提，醫保發揮的作用應該是作為最大的醫療服務和醫藥購買方發揮的作用，醫保通過考量不同提供方的醫療服務價格和質量進行選擇，購買醫療服務，促使供方提高效率和服務質量，從而推動公立醫院改革。醫保重新行政化，或成為其他行政部門的附屬機構，以行政權力來推動供方的改革，這不符合醫保在醫藥衛生體制中的定位。一些地區將「三醫聯動」理解為醫保、財政和醫療衛生行政主管部門的合併，這不僅是對醫療保險的誤解，也違背建立社會保險制度的基本原則。

從這個角度，對於醫保和參保人而言，供方的所有制性質和舉辦主體是誰並不在考慮之列。醫保對醫療服務供給方的選擇基於醫療服務的質量和價格，只要質優價廉滿足參保人需求即可，是公立的還是社會辦的，是營利性還是非營利性的，都不是醫保是否支付、支付多少的根據。這一點對於公立醫院也是適用的，不能因為醫院是公立的就必須根據其成本進行支付。

公立醫院是醫療服務的主要提供者。2009年新醫改框架確定的公立醫院改革原則是「四分開」：政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開。從公立醫院改革的進展看，縣級公立醫院改革全面展開，城市公立醫院改革仍在試點，並未形成全國統一的改革模式。從當前的進展及存在的問題分析，主要有以下幾點：

第一，公立醫院與行政部門之間的關係仍未理順。公立醫院與行政部門之間關係的改革思路是「政事分開、管辦分開」。為此，一些地區嘗試成立醫院管理局或類似的機構。但這些機構仍然與衛生行政部門保持上下級關係，或直接是行政部門的二級機構。公立醫院仍然維持了原有的公立事業單位體制，在人事制度、薪酬制度、編製管理等方面，未有實質性的改革。這一方面束縛了公立醫院的自主經營，但另一方面卻又給予了公立醫院實際上的行政壟斷地位。在行政管制下實現行政壟斷的經濟利益，這是導致公立醫院各種亂象的根源，也是公眾看到的公立醫院「逐利性」的根源。

第二，在醫藥分開方面，總量平衡、結構平移、取消藥品加成的思路成為主流。這一思路保證醫院總體收入不下降的情況下，將原來來自藥品的收入轉移到醫療服務收費上。從幾個城市的試點來看，確實降低了醫院的葯佔比，但是仍未實現真正的醫藥分開，醫院仍然是最大的藥品銷售方，且在藥品的購買市場和銷售市場都仍然具有雙向壟斷地位。這種內在機制不改革，任何錶面上的收入結構平移都難以撼動公立醫院的通過藥品「逐利」的動機。此外，這一改革主要針對的是醫院；而在當前公立醫院的人事管理制度下，醫生仍然具有以葯養醫的內在激勵。

第三，行政等級制的醫療資源配置機制沒有改變。醫療資源的配置仍然沿襲了計劃經濟體制下的行政等級制，醫療機構分為基層和醫院，醫院分為三級十等，不同等級的醫療機構能夠獲得的資源有顯著的差別。這種等級制的醫療資源配置導致高等級醫院、大醫院、城市地區的醫院能夠得到更多的行政壟斷權力和更優質的醫療資源。醫生的職稱制度、人事制度、薪酬制度都與等級掛鉤。城市公立醫院藉助這種行政壟斷權力不斷虹吸各種優質資源和患者，從而導致大醫院總是「人滿為患」，基層醫療衛生機構時常「門可羅雀」。

從數據看，全國門診診療人次中相比於基層醫療衛生機構，醫院佔比從2009年的35.0%上升到2013年的37.5%，住院人次中醫院佔比從2009年的64.0%上升到2013年的72.9%；從三個等級的醫院來看，三級醫院門診佔比從2009年的35.9%上升到2013年的39.8%，住院人次中三級醫院佔比從2009年的31.4%上升到2013年的38.9%。這種患者向醫院尤其是三級醫院集中的趨勢在一些大城市尤其嚴重。這也是醫改近兩年提出並大力推動所謂「分級診療」的主要背景。

總體而言，近年來的醫改措施不僅沒有削弱公立醫院的行政壟斷地位，而且在一定程度上加強了這種壟斷地位。公立醫院改革中遇到的最核心問題就是公立醫院的行政壟斷地位不斷得到強化，「虹吸」大量優質醫療資源和患者，並藉此要求付費方對其成本進行補償。

在多數患者主要集中在少數幾家公立醫院就醫的情況下，任何削弱公立醫院壟斷地位的改革措施都難以推動。特別是在局部性的地區醫療服務市場中，少數幾家公立醫院壟斷了幾乎所有的醫療服務供給。在這樣的情況下，作為主要購買方的醫療保險只能被動付費，任何旨在提高效率和服務質量、降低成本的付費方式都難以發揮實質性作用。近年來各地醫保進行的付費方式改革，在這種公立醫院壟斷的情況下也難以發揮作用。以總額預付為例，其改革結果變成了總額限費，完全失去了預付制下推動醫院提高效率的作用。

已經實現了社會醫療保險的全民覆蓋，醫保是醫療服務最大的單一付費方。2013年醫療機構來自醫保基金的收入佔全部業務收入的比例達到50.2%。但是，如前所述，醫保面臨的情況是公立醫院行政性壟斷。在區域性市場環境中，這種壟斷尤為明顯。在這樣的情況下，公立醫院失去了控制成本、提高效率和服務質量的內在激勵。一些地區的醫保基金成為公立醫院的「成本補償渠道」，成了變相的「二財政」。這種狀況不符合醫保的定位與醫改的目標，也難以緩解「看病難、看病貴」的問題。

自2009年新醫改開始，大醫院「過度擁擠」、資源浪費和醫患衝突頻發的現象愈演愈烈。對醫保而言，則是不合理的醫療費用不斷上漲，參保人難以獲得良好的服務。一些地區醫保基金面臨支付壓力，很大程度上也是因為難以控制醫療費用的不合理上漲。近年來在推動公立醫院改革方面，醫保也做了很多工作，例如付費方式的改革一度被認為是解決醫改難題的突破口。但幾年來的實踐表明，沒有供方尤其是公立醫院的實質性改革，付費方式也很難發揮其應有的作用。考慮到醫保在醫藥衛生體制中的定位，以及當前公立醫院改革存在的主要問題，醫保推動公立醫院改革應著眼於如下兩個方面：

第一，推動醫保醫師制度建設，將醫療保險的協議和定點管理定位到醫師，而不是醫院。這有兩個理由：一是在當前公立醫院不斷強化的行政壟斷地位下，特別是在區域性醫療服務市場中，協議定點到醫院，醫保基本上沒有談判能力，只能被動付費，即使醫院違規，醫療服務質量差，醫保也沒有辦法真正落實懲罰措施。一般的情況不過是扣減一部分費用。但這對佔據壟斷地位的公立醫院而言，基本上沒有約束力。而若定點到醫師，那麼醫師違規或提供不合理的醫療服務，醫保的管理就非常簡單，直接取消定點資格，也不會影響到醫療服務的提供。這在全民醫保的情況下，對醫生行為的約束力最強，激勵性也最強。二是在醫療行業，醫生是核心，整個激勵制度的核心是激勵醫生提供質優價廉的醫療服務。如果定點單位是醫院，那麼醫保對醫療服務行為的監督仍然需要通過醫院來進行，增加了不必要的信息扭曲。

第二，推動醫、葯分開支付，形成醫保與醫療服務供給方和醫藥銷售方的分開談判機制。2015年《推進藥品價格改革的意見》明確提出制定醫保支付標準。但是在醫藥不分、藥品主要由醫院銷售的情況下，藥品支付標準的制定還是不能繞開醫院。從當前的思路看，醫保的支付標準變成了根據醫保的支付能力確定支付標準，醫保談判機制難以形成。下一步的突破口，應考慮對醫生和醫院合乎診療標準的處方進行院外醫保支付，推動醫院處方外流，實現真正的醫藥分開。對定點的醫院和醫生只對其醫療服務價格進行談判；同時，醫保直接與醫藥銷售方進行集體談判，確定藥品支付標準和支付價格。

（王震，社會科學院經濟研究所研究員，微觀經濟學研究室主任。原文發表於《社會保障》2016年第11期 ）

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