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抽絲剝繭,揪出心動過緩的「元兇」!

到底是什麼原因引起的心率過慢?

病歷簡介

73歲,老年女性,主因「陣發性胸悶1年,加重5天」入院。

主訴:1年余前無明顯誘因出現胸悶、心慌,伴大汗、頭暈,呈陣發性,休息數小時后可好轉;8月前診斷為房顫,予達比加群口服抗凝;5個月前於我院行持續性房顫射頻消融術,術後轉復竇性心律。

平時活動量小,雙下肢間斷出現水腫;長期口服呋塞米、螺內酯,半月來自覺心率減慢,由70次/分降為30-40次/分;5天前,出現胸悶,伴咳嗽咳痰;24小時動態心電圖顯示:竇性心動過緩伴心律不齊,平均心率43次/分,房室交界區逸搏,偶發室早,長間歇最長3.14秒;入院急診心電圖顯示,只有竇性心律不齊伴竇性心動過緩;Hoter顯示心跳很慢。

既往史:既往有高血壓、糖尿病、冠心病病史;2016年冠脈造影:LM(-);LADd可見80%節段性狹窄;LCXm-d70%-80%瀰漫性狹窄;RCA PDAp-m80%節段性狹窄,未行干預。查體:血壓173/91mmHg,心率 47bpm,心律齊,雙下肢未觸及水腫。

診斷:心律失常,心動過緩,R-R長間歇;持續性心房顫動,心臟射頻消融術;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;心功能不全,心功能NYHNA Ⅳ級;高血壓3級極高危險組;2型糖尿病;高脂血症。

此時,你認為該患者心動過緩的原因是什麼?是竇房結的病變,還是房室結的問題,或是藥物作用呢?

心動過緩可起因於這些情況:

1. 竇房結功能受損

竇房結功能受損指由竇房結受損(如炎症、缺血、中毒或退行性變的損害等)引起的竇性心動過緩。急性心肌梗死竇性心動過緩發生率是20%-40%,在急性心肌梗死早期發病,早期發生率最高(特別是下壁心肌梗死)。

2. 心外因素

1)生理性:正常睡眠時,由於迷走神經張力增高可出現竇性心動過緩,心率可在50bpm左右,個別可在40bpm左右。運動員和勞動者常出現竇性心動過緩,也可見於年輕人和老年人。

2)迷走神經中樞興奮性增高所致:如腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦炎、腦外傷等引起的顱內壓升高,黃疸、神經官能症、血管抑制性虛脫及精神分裂症等,導致迷走神經興奮,使竇房結自律性降低而發生竇性心動過緩。

3)反射性迷走神經興奮性增高所致:如壓迫眼球、按壓頸動脈竇、刺激咽部、噁心嘔吐、屏氣、吞咽、劇烈咳嗽、憂慮,做Valsalva動作、Muller動作時,也可見於胃擴張,腸梗阻,泌尿繫結石,膽結石等疾患,可引起反射性迷走神經興奮誘發的竇性心動過緩。

4)代謝降低:如低溫、重度營養不良惡病質、腦垂體功能低下、甲狀腺功能減低等。

5)藥物所致:某些藥物可使迷走神經興奮性增高或直接抑制竇房結功能而引起心動過緩,如β受體阻滯劑、洋地黃、某些降壓藥、鎮靜葯等。

6)某些傳染病的急性期或恢復期:如傷害、白喉、流感等。

7)電解質紊亂:高鉀血症,尿毒症或血酸鹼度改變者。

8)消化性潰瘍合併竇性心動過緩:消化性潰瘍發病機制中,胃酸的分泌物主要受迷走神經張力控制,當其興奮性增高時可引起竇性心動過緩。

9)家族性竇性心動過緩。

結合患者病史應該考慮哪方面的原因呢?還需要進一步做哪方面的化驗檢查?

1. 此次實驗室檢查顯示:

1)血生化:血鉀 6.9mmol/L,肌酐 178μmol/L,尿素氮 16.22mmol/L。

2)血氣分析:PH 7.308,氧分壓 68.2mmHg,實際碳酸氫根 16.2mmol/L,標準碳酸氫根 17.5mmol/L,鉀 7.58mmol/L。

2. 心電圖 但入院的心電圖(見下圖)並沒有T波高尖的表現。

3. 胸部X片 也沒有很大問題(見下圖)。

4. 超聲心動圖 顯示正常。

心率這麼慢,高血鉀惹的禍!

這位患者可能有竇房結功能異常,因為是老年女性,竇房結可能有退行性變。心率過慢也可能是藥物引起,如使用過抗心律失常藥物。最主要的是有高鉀血症,靜脈血鉀6.9mmol/L,動脈血PH 7.308。

從上述初步判定此次的心率過慢是高血鉀引起。經過3天糾正,患者心率恢復至54次/分。

那麼,她高鉀血症的原因是什麼?高鉀血症心電圖表現是什麼樣的?如何糾正高鉀血症呢?

1. 要排除溶血、采血不當引起的假性高鉀血症。

2. 排除腎鉀排泄減少的因素:①腎功能衰竭;②失水、失鈉、休克;③瀦鉀利尿葯;④ACEI/ARB類等藥物。

3. 有沒有鉀攝入過多因素:一般來說僅在腎衰時方可發生高鉀血症,例如服用含鉀藥物、輸入庫存血、或口服或靜脈補鉀過量。

4. 是否靜脈補鉀過速。

5. 是不是有鉀分佈異常,例如酸中毒、組織損傷、高熱中暑、高滲性溶液、藥物、高鉀型周期性麻痹、洋地黃中毒等。

此患者用過可使血鉀升高的葯有貝那普利 20mg qd、呋塞米 20mg bid、螺內酯 20mg qd,患者沒有監測血鉀,而且本身有腎功能不全,排鉀功能是有一定障礙。急診檢查時,血肌酐 178μmol/L,肌酐清除率約30ml/min左右。

這可能是患者高血鉀的原因:

1. ACEI是高血壓合併冠心病的常用藥,但ACEI可抑制醛固酮釋放,增加尿鈉和水的排泄,減少鉀排泄,故老年人腎功能不全時有發生高鉀血症的可能。

2. 螺內酯也常為高血壓治療用藥,高鉀血症為本葯最常見的不良反應,即使與噻嗪類排鉀利尿劑合用,高鉀血症發生率仍可達到8.62%。

3. ACEI聯合螺內酯可加重鉀瀦留進而導致嚴重高血鉀。

4. 心衰患者中兩葯聯合應用的情況較常見,容易導致高血鉀以致心動過緩。

5. 老年人腎功能不全時,ACEI+螺內酯聯合應用增加發生高鉀血症的可能!

高鉀血症心電圖什麼樣?

一般具有如下特徵:

1. T波高尖;(此患者沒有這一表現)

2. QRS波振幅降低、時間變寬、S波加深;

3. ST段下移;

4. P波減小,甚至消失;

5. 各種心律失常,以緩慢型為主,例如竇緩、竇性靜止、傳導阻滯、交界區心動過速、心室自主心律、室顫、心室停博等。

高血鉀的心電圖改變

如何糾正高鉀血症?

首先要糾正原發病及誘發因素;第二是促進鉀排泄,包括輸液和利尿;第三是促進鉀轉移,常用葡萄糖+胰島素,讓鉀離子轉移到細胞內;第四是還要對抗嚴重的心律失常,通常用鈣劑,拮抗鉀離子的作用;如果很嚴重,還需做透析。

心得體會

回到這位患者的治療,在急診時,為患者停用了貝那普利和螺內酯,用葡萄糖和胰島素靜點,注射了葡萄糖酸鈣注射液,還進行了擴血管和利尿治療。後面幾天繼續葡萄糖酸鈣靜點、擴血管和利尿治療。轉入普通病房,間斷利尿,出院時給予苯磺酸氨氯地平、托拉塞米和螺內酯。

糾正血鉀,排鉀利尿很重要,同時還要兼顧血壓、心功能不全以及腎功能不全。如果利尿不足,血鉀不降,心、腎功能會惡化;利尿太多,又易導致低血鉀、低血壓,腎功能灌注不足。還有一點是房顫患者術后管理是全方位的,這位患者手術是成功的,但CHA2DS2-VaSc評分是6分,很高,有高危卒中風險,因此沒有停用抗凝葯。

還強調一點,為腎功能不全患者用達比加群時,如果肌酐清除率<30ml/min,是不建議使用的(該患者在住院期間是30ml/min,出院時肌酐清除率為60ml/min左右,繼續口服達比加群抗凝 110mg bid);對於中度腎功能不全患者(肌酐清除率為30-50ml/min),應當每年至少進行一次腎功能評估。

房顫患者合併症、併發症多,口服藥物種類多,應門診密切隨訪,不能一直遵照一個醫囑,應該根據病情調整用藥,並注意藥物相互作用。否則一旦出現情況會非常危險。

高血壓合併心衰時,ACEI與螺內酯聯合應用時一定要慎重,尤其是老年人,應嚴密監測血鉀和心電圖,必要時加用排鉀利尿葯,風險大時應避免聯合應用。卒中風險高的患者應長期口服抗凝藥物,關注腎功能情況,監測出血風險。

專家介紹

田穎

田穎,醫學博士后、副主任醫師,現就職於首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心。是哈特瑞姆心臟醫生集團創始人之一。

學術兼職:醫師協會心律專業委員會青年委員會副主任委員北京醫學會心電生理與起搏分會青年委員會副主任委員,北京醫學會心電生理與起搏分會起搏學組成員,中華醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員,生物醫學工程學會心律學會青年委員會委員,醫師協會心律專業委員會女醫師專業委員會委員,《心電圖雜誌》編委。

臨床專長:主要從事起搏電生理方面的工作,擅長複雜心律失常的介入治療,尤其是起搏器、心律轉復除顫器以及心臟再同步治療器械植入,曾為年齡超過100歲的「心動過緩」患者行起搏器植入,同時進行房顫、室早、室速、室上速等快速心律失常的射頻消融治療。獲得國家自然基金2項,博士后基金1項、省級基金2項以及北京市衛生局學科骨幹計劃資助。兩次赴法國波爾多Haut-Leveque心臟病醫院學習。

註:本文整理自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院田穎教授的演講,她同時是哈特瑞姆心臟醫生集團聯合創始人之一。哈特瑞姆心臟醫生集團是國內心臟病領域第一支醫生集團,也是目前國內專科實力最強的醫生集團之一。集團專家原創了很多心臟相關講座視頻,涵蓋心電圖,查房,典型病例,心血管病常用藥,心律故事等諸多熱門學習內容,獲得許多同道的推薦與稱讚。現有的視頻專題包括:「鵬」然心動|劉興鵬大夫心電圖時間;「田」言心語|田穎大夫心臟查房時間;「吉」言葯語|王吉雲大夫心血管用藥時間;「施」展心法|施海峰大夫心律故事時間;暢「譚」心事|譚琛大夫典型病例時間;講「述」心聲|李述峰大夫心律答疑時間;「梅」式心經|梅舉大夫心臟外科時間等,均在醫生站可觀看!

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(《臨床心電圖學》乃黃宛教授力作,它集先生智慧、學識、認識論、方法學於一體,展示給讀者的既是一部圖文並茂的名著,也是一幅多姿多彩的畫卷。該書的一字一符,一文一墨理當永遠屬於黃宛教授。有鑒於此,續編者擬將原書名《臨床心電圖學》改為《黃宛臨床心電圖學》,藉此,將先生對心電事業的貢獻永駐。把這個意見提請人民衛生出版社考慮,經出版社領導討論同意,批准把書命名為《黃宛臨床心電圖學》第6版。)

(投稿郵箱:[email protected],也可見下方圖片)

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