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李晶醫生談十大風濕免疫病之二:類風濕關節炎

作者:李晶 江蘇大學附屬醫院 風濕免疫科 主任醫師/教授

背景資料:現在,我們面臨的是一個信息化社會,在網路上幾乎可以找到自己想要的任何資料,但同時,不可避免地產生了一種特殊的現象,那就是知識的碎片化。表面上看,了解到很多,其實非常容易遺忘,最後什麼都沒有得到。為此,我們將重要的常見病進行系統地介紹,每一種疾病都是用10個核心問題進行詳細講解,前後保持良好的邏輯性,內容定期更新。從而,讓大家能夠系統地了解戰勝疾病的關鍵內容,幫助病人到實處。

1、類風濕關節炎是一種啥毛病?

人們聽到類風濕或者類風濕關節炎,就會與肢體殘疾聯繫在一起,怕關節變形,影響功能,或者關節腫痛,生活不能自理。以前是很容易造成這種狀況的,因為缺少有效的藥物。現在,只要合理和規範的治療,類風濕關節炎的病情完全可以得到有效控制。

那麼,類風濕關節炎究竟是一種啥毛病呢?它是一種多關節慢性滑膜的炎症,那什麼是滑膜呢?它就是襯在關節最裡面的一層細胞膜,就像人們穿的內衣,是緊靠關節裡面的。平時,這個滑膜分泌微量關節液,起到營養和保護關節的作用。但如果它發生炎症和增生了,那麼就會造成關節腫脹和疼痛,最終破壞關節正常的結構,引起關節畸形。類風濕關節炎最容易發生的部位是在手和足的小關節,包括腕關節。其次是肘關節、肩關節、膝關節、踝關節、頸椎關節、負責張口的顳頜關節等,使得病人活動能力和生活能力下降。

除了滑膜炎症以外,病人還會存在一種所謂的「小血管炎症」,這種「小血管炎症」不是發生在關節部位,而是發生在皮膚、眼睛、肺、心臟等組織和器官,造成皮膚的損傷、眼睛的角結膜或鞏膜的炎症、肺間質纖維化、心包積液、唾液腺和淚腺炎症等表現,好在極大多數病人,這些內臟器官的損傷並不嚴重,不會造成嚴重的後果,只要在檢查身體時,加以注意就不會漏診了。

類風濕關節炎在世界範圍內均有發生,女性更好發,發病率為男性的2~3倍。可發生於任何年齡,高發年齡為40~60歲。患病率為0.35%左右,大約500萬左右的患者。

2、怎麼能肯定是得了這個病?

如果你有以下典型的表現,就可以明確是得了類風濕關節炎,包括:有四肢關節的腫痛,尤其是手部的關節,持續三個月以上,伴有關節早晨起床時有僵硬感,檢查類風濕因子明顯升高,呈陽性。查抗CCP抗體明顯升高,呈陽性。二個炎症指標升高,就是血沉和C反應蛋白升高,X線提示有類風濕關節炎的表現,B超提示有關節滑膜的炎症。當然,最終還需要有專科醫生來判斷。診斷的條件是死的,但醫生的判斷是需要有經驗的,這也是專科醫生的價值所在。

3、這個病是怎麼來的?

類風濕關節炎可能是由於隱性感染和遺傳等因素,導致身體內持續產生了一些異常物質,這些異常物質包括類風濕因子、抗CCP等自身抗體,以及一系列炎症因子等。正是由於這些異常的物質,才造成關節滑膜的炎症,和關節以外組織器官的損傷。

既然知道了疾病的發生和發展的過程,我們能不能採取一些預防的措施,不要讓它發病呢?這個想法很好,可惜到現在為止,仍然沒有找到行之有效的預防措施,這方面的工作,還有待科學家們進一步研究。好在這個疾病是不傳染的,不會影響到別人。只要病情控制,還可以正常生育,也不會遺傳給下一代。

4、得了這個病該怎麼辦啊?

一旦經過醫生的診斷,明確得了類風濕關節炎這個病,就需要立即治療。治療類風濕關節炎的藥物品種較多,價格相差非常大,有的藥物一個月只需要化費幾十元,或幾百元,而有的藥物一個月需要數千元,甚至更多。而且,並不是說葯越貴就越好,還是需要根據病情來決定。

其實,看病也是很有講究的,只要病情不是很嚴重,不是屬於頑固性和難治性的那種,通常只要選用2-3種藥物,最後也許只要一種藥物維持就行了,設計合理的話,化不了多少費用,不會增加病人很多負擔。

5、哪兒能找到最好的醫生啊?

在這裡,我們呼籲一下,希望病人到正規的風濕科或風濕免疫科找專科醫生指導治療,雖然不同醫生,臨床經驗不同,用藥習慣不同,治療的方法也有所不同,但畢竟專業性強,不容易發生差錯。而聽從廣告,常常會讓當受騙,耽誤病情,甚至付出生命的代價。

現在是一個信息化的社會,國際上公認有效和經過臨床實踐證實有效的治療方案,均會及時地傳到世界各地的正規的風濕科或風濕免疫科,尤其是三級甲等醫院裡的專科。所以,得了類風濕關節炎,一定要爭取進行規範化的治療,病情輕的在門診就可以了,病情重的急性期需要住院詳細觀察。病情穩定比較長的時間,再考慮減量或停葯。

醫生的性格不完全相同,病人與醫生之間也需要相互理解。當然,在門診,你完全可以找一位你認可的專科醫生進行長期的指導。在遇到一些比較難以判斷的問題時,也可以找省級或國家級專家進行諮詢。找大專家看病,應該提前做好準備,整理好病歷資料,把要請教的關鍵問題提前記下來,這樣才能提高看病的效率。

其實,作為醫生,除了水平以外,態度也很重要。病人認可的醫生,都有良好的親和力。治療類風濕關節炎的藥物,就這麼20種左右,針對病情選用幾種就可以了,不能把葯當飯吃。另外,服藥的注意事項,包括副作用,不但需要解釋清楚,還要讓病人聽得懂。

有的病人,去醫院怕麻煩,怕檢查多、化錢多,所以就自己去藥店買點藥物,或去網購和郵購藥物,只要吃了關節不痛就行了,到了病情實在控制不住了,才去醫院看病。這樣,很難得到很好的治療。

6、這個病治療難度大嗎?

類風濕關節炎,也有輕重之分。病情輕者,非常容易控制,甚至約10%左右的病人不治療也會自己痊癒。病情重的,用藥量需要加大,用藥種類需要增多,就是醫學上常說的「聯合治療」。

治療類風濕關節炎的藥物,分為二大類,一類是改善癥狀的葯,主要是止痛藥和皮質激素,止痛藥又稱為非甾體抗炎葯,皮質激素簡稱為激素治療。另外一類,是改善病情的葯,這一類葯是最重要的,我們主要依靠這類藥物控制病情,達到緩解和治癒的目的。

改善病情的藥物中,有一線藥物,和二線藥物。所謂一線葯,就是首選藥物,它們的有效率可以達到75-80%左右。一線藥物無效時,才考慮選用二線藥物,二線藥物要麼有效率低一些,要麼價格太昂貴。還有,許多病人喜歡服用中草藥,我們不反對服用中草藥,中藥都可以拿諾貝爾獎。但有二點需要注意,一是有些治療類風濕的中藥也是有毒性的,尤其是肝腎毒性;二是中藥不能作為治療的主戰場,只能起到輔助作用,尤其對重症病人,不建議單純服用中藥治療。對那些收費很貴的,或聲稱祖傳秘方和誇大療效的,更要慎重了。

最常用的一線藥物包括:甲氨蝶呤、來氟米特、硫酸羥氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、雲克、雷公藤多甙片、帕夫林等。二線藥物包括生物製劑,例如強克、益賽普、恩利、修美樂、雅美羅、類克等,這些藥物的效果不錯,可惜價格較貴,如果不能加入醫療保障體系的話,多數病人承擔不起。屬於二線藥物還有青黴胺,這個葯的副作用較多,需要小心使用。此外,值得期待的是,據說有一種新葯,對類風濕關節炎的效果非常好,稱為JAK通路抑製劑,暫時國內還沒有,估計2-3年後,就會有上市。

選用類風濕關節炎的藥物,品種不宜過多。藥物從單葯治療開始,無效才會考慮到聯合治療,通常不需要服用一大把藥物。有這麼藥物可以供選擇,所以現在治好的希望也越來越大,導致殘疾的病人已經非常罕見了。

還有一種特殊情況,就是多數關節的炎症控制得比較滿意,但有個別關節的腫痛,就是難以控制,比如留下一個膝關節或髖關節,會影響行走,造成生活的很大不便。此時,我們採用藥物關節腔注射,可以起到立桿見影的效果。

值得提醒的是,多數藥物會有一定的毒副作用,俗話說是葯三分毒,治療類風濕的葯尤其如此。比如激素,可以誘發感染,併發股骨頭壞死和糖尿病、對胃粘膜有損傷、引起低血鉀、引起向心性肥胖等。而甲氨蝶呤可能會引起白細胞下降、肝功能損害等。來氟米特會引起高血壓。羥基氯喹會引起色素沉著,「臉變黑」,還會出現消瘦。雷公藤對性腺有毒性,可以引起女性月經紊亂和閉經,男性精子質量下降。所以,在服藥期間,一定要定期到專科醫生那裡進行檢查,嚴格監控藥物的不良反應。我們不但要治好疾病,還要努力爭取不發生藥物的意外事件。只有小心謹慎,才能保障安全有效。

7、如何配合醫生,將這個病徹底治好?

生病是不幸的,但既然得了類風濕關節炎,就要有信心戰勝疾病。要積極配合醫生,與醫生進行良好的溝通。找一位你認為值得信任的醫生很重要,即使這樣,你還是需要定期去醫院進行複診和檢查,這些都是要化時間、精力和費用的,所以得有耐心。很多病人,怕去醫院。只要身體沒有明顯不舒服,就不想去醫院進行複查,尤其是在最後的維持和鞏固治療階段。這種心情是可以理解的,但複診和檢查,是為了更安全地治療。醫者仁心,有一位好醫生為你服務,你就不用害怕了。

以前,認為類風濕關節炎是很容易發生殘疾的,是不死的癌症,治不好的。現在,這個觀念也在漸漸地轉變,只要病情控制,完全緩解不複發,經過一段時間,也可以試著減量,甚至停葯。即使有一部分病人,對藥物治療反應不太好,病情沒有得到有效控制,還可以採用一些帶有研究性質的治療方法,比如臍帶幹細胞或胎盤幹細胞治療,效果還是不錯的。總體來說,類風濕關節炎治好的病人還是非常多的。

8、這個病對今後的生活影響大嗎?

得了類風濕關節炎,只要儘早治療,極大部分病人是可以得到有效控制,甚至徹底治好,不影響學習、工作、家庭、戀愛、生育等。也就是說,治好以後,對生活是沒有多大影響的,但不建議再從事體力勞動和使用關節比較多的工作。

現在,治療手段有很多。除了改善癥狀的藥物以外,還有多種改善病情的藥物可以選擇,好葯多了,疾病治好的機會當然也就多了。據初步估計治好的可能性達到90%以上。只有10%左右的病人,對現有的藥物都沒有反應,或效果比較差。不過,再過幾年,還會有新的藥物上市,比如JAK通路抑製劑,給少數難治性和頑固性病人帶來了新的希望。

以前有人說,類風濕關節炎不是一個致死性疾病,而是一個致殘性疾病。現在,致殘也很少發生了。對類風濕關節炎病人來說,生活質量是越來越高了,用一句時髦的話來說,就是「有詩和遠方」。

9、得了這個病,平時如何注意保養身體啊?

首先,我們要有信心戰勝類風濕關節炎,但也不能完全放鬆警惕,平時要注意不能過度勞累,不能通宵達旦地打麻將,不要服用來路不明和廣告宣傳的藥物,定期到專科醫生那裡進行複診和進行藥物安全性監控,預防藥物的不良反應,有條件者每年進行一次例行體檢。但對這個是否能吃,那個是否需要忌口,不要過分糾結。類風濕關節炎基本上可以正常的均衡飲食。但如果有食物吃了引起關節痛加重,就不能勉強了。

10、如何把看病的錢用到最需要的地方去?

我們需要面對的是,有的病人經濟上並不寬裕,這就需要把錢用到最需要的地方去。做檢查,也要目標明確。比如類風濕因子和抗CCP抗體,就不需要檢查太頻繁,因為短時間內這些指標是變化不大的。藥物選擇上,也可以有一定傾向性。有的葯,效果是差不多的,但價格相差很大。這時,選擇價格適中的,可以降低一些經濟負擔。但重要的關健治療,是不能或缺的。人都是有感情的,醫生和病人相處久了,有的病人會對醫生除了信任,還會產生一種依賴,醫生也會把病人當作朋友。醫生除了幫助病人戰勝疾病,還要考慮到他們的生活狀況,更要注重人性化的關懷。

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