胸腔穿刺併發症的危險因素及防治措施

胸腔穿刺很簡單，但是一旦出現併發症可就麻煩了！

作者丨劉亮西京醫院呼吸與危重症科

來源丨醫學界外科頻道

胸腔穿刺在門診與住院病房中都很常見，是一項風險較低的操作，但一旦出現併發症，則可能導致嚴重後果。如：增加疾病複發率、病死率及醫療費用。有研究指出：由於缺乏隨機對照試驗、潛在的漏報等因素，目前對於胸腔穿刺的併發症及發生率的認識缺乏真實性。

胸腔穿刺常見的併發症有氣胸、胸壁血腫、血胸、復張性肺水腫等。還有極少數患者可能在胸腔穿刺后產生腫瘤種植性胸壁轉移、穿刺針斷裂等情況。

醫源性氣胸

醫源性氣胸是胸腔穿刺中最常見的併發症，約佔19%。醫源性氣胸是影響患者預后的一大不利因素。約1/3的醫源性氣胸患者需要留置胸腔引流管。需要指出的是，胸腔穿刺后胸膜腔出現氣體，並不一定都是由於穿刺不當引起的，也可能是存在基礎疾病（如肺不張、胸膜肥厚、支氣管阻塞、肺部腫塊等）的患者經留置胸腔引流管后，胸膜腔負壓發生變化，導致氣體反流入胸膜腔中所致。若氣體量較少，可暫不處理，密切觀察待其自行吸收。

低體重患者（BMI<18kg/m2）患者發生氣胸的概率是普通患者的三倍。可能與此類患者胸壁與肺的距離過近，且營養狀態及一般情況不佳有關。有研究發現當前正在使用機械通氣的患者，胸腔穿刺術后也較易發生氣胸，但尚未證實兩者相關性。

出血

出血併發症包括穿刺點出血、胸壁血腫、血胸。若患者在進行胸腔穿刺后出現生命征不穩定、血細胞比容下降、胸腔積液進行性增加等，就要高度懷疑患者出現了血胸。胸腔穿刺術后血胸的發生率是比較低的，即使在一些患有出血風險較高的患者也不常發生。英國胸科協會及介入放射學會專家共識指出：應用抗凝或抗血小板藥物的患者血小板計數<50×109、停用抗血小板藥物未超過5天、標準國際化比值INR>1.5、部分凝血活酶時間延長的患者，不建議胸穿。但也有一些研究表明：上述患者進行胸穿后未發生嚴重出血反應，故臨床上應當充分評估患者狀況，結合自身經驗及醫院設備條件，綜合考慮是否進行胸穿。

復張性肺水腫

胸腔穿刺后，若要進行積液引流，則一次性引流胸腔積液首次一般不超過600ml，之後每次不超過1000毫升，以防發生復張性肺水腫。進行胸膜腔壓力監測可有效防止復張性肺水腫的發生。若胸膜腔內壓力低於20cm H2O,則應停止積液引流。當患者出現咳嗽、胸悶、向頸部放射的胸痛、頭暈等癥狀，應停止積液引流。

超聲引導下胸腔穿刺可有效降低併發症的發生

超聲引導下胸腔穿刺可大大減少醫源性氣胸的發生率。應用超聲引導胸腔穿刺，可方便操作者觀察胸腔滲出物的量、精確測定穿刺針深度、避開周圍重要組織器官。對於有出血風險的患者，超聲引導下胸穿，可方便操作者識別出易出現術后出血的區域，予以避讓。如下圖，「安全三角」指胸大肌外側緣、背闊肌前緣、第五肋間隙、腋窩基底部組成的三角形區域。通常在安全三角內進行穿刺，出血等併發症的發生率是極低的。

參考文獻：

Eric P. Canteya, James M. Walterb, Thomas Corbridgeb,and Jeffrey H. Barsukc，Complications of thoracentesis: incidence, riskfactors, and strategies for prevention，Diseases of the pleura，2016.