快速入門手冊 | 肝臟佔位MRI

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如今，MRI對於診斷肝臟佔位起著至關重要的作用，它沒有電離輻射、診斷準確性較高。本文介紹肝臟目前常用MR序列和典型肝臟MR良性、惡性佔位徵象。

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MR序列介紹

包括同反相位T1WI，壓脂/非壓脂T2WI，平掃及增強T1WI，增強掃描包括動脈期，門靜脈期，平衡期，肝膽期（使用肝細胞特異對比劑）。

本文的圖像按照如下序列排序：

常見良性佔位MRI

1. 肝血管瘤：

肝血管瘤為間充質細胞來源的良性腫瘤，常發生於40-50歲女性，大的血管瘤可出現破裂、出血、壓迫周圍組織。通常，肝血管瘤T2WI呈中高信號，T1WI低信號。增強掃描可見結節狀或不連續的邊緣強化，延遲、漸進地向中心填充，持續延遲強化，與肝血管相似。大的肝血管瘤可見中心壞死。要注意的是，小血管瘤可能在動脈期快速強化，但一定不比肝臟對比劑流出快（washout）。

圖 1 肝血管瘤 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝右葉可見分葉狀佔位（箭頭），T1WI明顯低信號（A、B、D），T2WI明顯高信號（C），病灶可見邊緣不連續結節狀強化（E），延遲現象更加明顯（F、G），可見對比劑向中心填充。由於肝血管瘤內缺乏肝臟細胞，使用肝細胞特異的對比劑，肝血管瘤在肝膽期呈低信號（H）。

血管瘤是常見的良性病變，T2中高信號，邊緣結節狀不連續的強化、對比劑滯留都是提示血管瘤的證據。但需要注意，如使用肝細胞特異對比劑時，可能會出現對比劑流出的假象。

2. 局灶結節性增生（FNH）：

FNH為肝細胞不規則增生，可伴中心壞死，好發於年輕女性。MR診斷FN準確率較高。平掃很難區分含肝細胞的FNH與正常肝組織，T1WI呈等信號，T2WI可輕度高信號。中心的壞死T1WI可為低信號，T2WI為中高信號。增強后，動脈期為均勻強化，門脈期與肝實質等信號，中心壞死可見延遲強化。FNH不出現對比劑快速流出（washout）。

圖 2 FNH 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝左葉可見病灶（A-H白箭頭），T1WI與周圍肝組織信號相等（A、B、D）,T2WI也與周圍肝組織一致（C）。FNH可見動脈期均勻強化（E），門脈期及平衡期與周圍肝實質信號相同（F、G）。在延遲期可見中央壞死（G）。在肝膽期，病灶內可見對比劑進入（H），但中央壞死缺乏肝細胞，不吸收對比劑，呈低信號（黑箭頭）。

3. 肝腺瘤（HCA）

肝腺瘤為少見良性腫瘤，好發於口服雌激素患者，肝腺瘤為分化良好的肝細胞單克隆增殖，病灶內缺乏門脈和膽管成分。肝腺瘤T2WI輕度/中度高信號，動脈期強化。病理上分為3型，有時不同分型有不同影像學特點：1.炎性型，T2WI可見邊緣明顯高信號，增強掃描可見延遲強化。2.HNF-1α激活型HCA可見瀰漫脂肪成分，即T1WI高信號，反相位信號減低。3.β鏈蛋白激活型，邊緣不清不規則，T2WI高信號，該型有惡性轉化傾向。

肝腺瘤與FNH有時不易區分，但肝腺瘤內一般無壞死，使用肝細胞特異性對比劑有助於鑒別，FNH可見攝取對比劑，但HCA一般不攝取。

圖 3 肝腺瘤 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。（非肝硬化患者）肝左葉和尾葉可見2枚結節（A-G），反相位可見輕度信號減低（B），代表脂肪成分很少。病灶可見T2WI輕度高信號（C），增強掃描動脈期不均勻強化（E），隨後可見對比劑流出（F、G），在肝膽期，使用肝特異性對比劑為低信號，可除外FNH。

4. 囊性病變

囊性病灶很常見，最重要的是區分惡性伴囊變（如轉移、肝細胞癌）。囊腫可大致分為單純囊腫和複雜囊腫。單純囊腫的鑒別診斷包括錯構瘤、前腸原囊腫、Caroli病、成人多囊肝。良性囊腫常表現為均勻T1WI低信號，T2WI顯著高信號（圖4）。增強後邊緣清楚，無強化。血管平滑肌脂肪瘤常＜1.5cm，圓形或不規則，由於擠壓肝實質，邊緣有時可見強化（圖5）。Caroli病可見囊性病灶與膽管相連。

感染性囊性病變主要為肝膿腫和包蟲病。肝膿腫為厚壁囊性灶，T1WI低信號，T2WI高信號，囊壁逐漸強化。周圍肝實質也可見T2高信號（水腫），由於炎性反應，病灶周圍動脈期也可強化。包蟲病是絛蟲感染導致的，T2WI的子囊和分隔是典型特徵。T1WI通常低信號，病灶邊緣鈣化和纖維成分在T1WI、T2WI呈低信號。囊壁和內部分隔也可見強化。

圖 4 肝囊腫 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝右葉可見邊界清晰的結節，T1WI顯著低信號（A、B、D），T2WI結節明顯高信號（C）。增強掃描未見強化（E-H）。因此診斷為肝單純囊腫。

圖 5 多發膽管錯構瘤（von Meyenburg綜合征） 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝臟可見多發瀰漫邊界清楚的病變，均＜1.5cm，T1WI為低信號（A、B、D），T2WI為高信號（C），增強無強化（E-G）。有時因病變擠壓周圍肝臟，可見病變周邊輕度強化。

圖 6 肝膿腫 GRE T1-WI (A), 壓脂FSE T2WI (B), T1-WI 強化動脈期（C），門靜脈期（D）。肝右葉厚壁圓形病灶（A-D白箭頭），可見氣液平面（A-D黑箭頭），周圍可見明顯水腫，即T1WI低信號（A），T2WI高信號（B），增強掃描明顯強化（C、D），提示活動性炎症。

三

1.肝細胞癌（HCC）

對於慢性肝臟疾病患者，再生結節RN，發育不良結節DN，均常見。RN、DN在平掃、增強與肝實質背景信號類似，如果病灶動脈期高強化，沒有對比劑流出（washout），診斷為高分化DN可能大，如果動脈期強化，延遲期對比劑流出（washout），診斷為HCC可能大，HCC的伴隨徵象還包括中高T2WI信號（彌散受限）。

對於已經確診惡性腫瘤的病人，肝轉移要警惕，尤其是病灶太小時，影像表現經常不典型。多髮結節，與良性表現不十分相符時，尤其要懷疑為肝轉移。

圖7-a 肝癌 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。肝硬化背景下可見肝右葉佔位，該佔位反相位（B）相對同相位（A）信號減低，提示脂肪成分。病變在T2WI呈輕度高信號（C）,T1WI低信號（D），增強動脈早期呈不均勻強化（E），增強後晚期可見對比劑流出、假包膜形態（F、G）。綜合考慮為含脂肪成分的肝細胞癌。

圖7-b 肝癌 55歲男性，肝右葉富血供佔位。動脈期高信號（A），門脈期可見對比劑流出，呈低信號（B），T2輕度高信號（C），DWI高信號（D），為典型肝細胞癌徵象。

2.肝內膽管癌

圖 8 肝內膽管癌 Intrahepatic cholangiocarcinoma. 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G)。（A、B、D）腫瘤T1WI呈低信號, （C）T2WI呈高信號，（E-G）增強後邊緣呈不均勻連續強化。（A-G）可見肝被膜回縮，這是膽管癌一個特點。

3.肝轉移癌

圖 9 肝轉移癌 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G)。 （A、B、D）可見多發大小不等病灶，T1WI低信號，T2WI高信號。大多數轉移灶為富血供，其中VII段病灶（E，箭頭）可見環形強化，病灶增強晚期對比劑流出（washout），這是轉移灶的一個特點。

四

肝內多發病變

對於肝臟多發病變，病灶可能屬於不同疾病。最常見的組合是肝血管瘤和FNH。肝腺瘤也好發於年輕女性，可為肝實質內多發不同病理類型的病灶。

Figure 10 多發FNH 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。 肝臟左葉可見2枚，右葉可見1枚結節灶。肝臟反相位（B）相對於同相位（A）出現信號減低，提示肝臟中度脂肪沉積，但是病灶本身反相位沒有信號減低。病變T2WI與周圍肝實質信號一致（C），但增強動脈期明顯強化（D），門脈期和平衡期沒有明顯對比劑流出（F、G）。應用肝細胞特異性對比劑20min后，病變可見攝取對比劑，提示病變內為有功能的肝細胞。診斷為多發FNH。

Figure 11 肝腺瘤病 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 壓脂FSE T2-WI (C), 平掃 (D) 和肝特異對比劑壓脂3D-GRE T1-WI動脈期(E), 門脈期 (F), 平衡期 (G) 肝膽期 (H)。 肝內可見瀰漫多發（>10）結節，T1WI不明顯（A、B、D），T2WI為高信號（C）。病變可見動脈期強化（E），延遲圖像為等信號（F、G），在應用肝特異對比劑20min的肝膽期（H），病變為低信號，提示無對比劑攝取，病變不是有功能的肝細胞。診斷為多發肝腺瘤，即肝腺瘤病adenomatosis。

五

圖12 典型良性佔位示意圖

圖 13 典型惡性佔位示意圖

需要指出的是，儘管許多肝臟病變有典型的MR表現，讀片和診斷一定要結合病變本身、肝臟背景和臨床信息。例如，年輕女性，肝臟MR平掃顯示與肝臟背景信號類似的序列，動態增強時動脈期呈高強化，FNH的診斷可能性比較大，或肝腺瘤也有可能，此時使用肝細胞特異對比劑可以評價病變是否為具有功能的肝細胞。DWI也是近來發展起來用於鑒別良惡性的序列。

參考文獻：

【1】 Matos A P, Velloni F, Ramalho M, et al. Focal liver lesions: Practical magnetic resonance imaging approach.[J]. World Journal of Hepatology, 2015, 7(16):1987-2008.

【2】 https://radiopaedia.org/articles/liver-lesions

【3】 Albiin N. MRI of Focal Liver Lesions. Current Medical Imaging Reviews. 2012;8(2):107-116. doi:10.2174/157340512800672216.

往期「肝臟的影像入門」回顧：