為什麼商業健康險「叫好不叫座」？

近年來，隨著老齡化程度的加快，醫療健康需求正呈飛速發展。社會基本醫療保險的全面覆蓋已從很大程度上為患者減輕了經濟負擔，然而遭遇重大疾病時，商業醫療保險正在成為大眾尋求幫助與保障的又一途徑。

2016年至今，全國商業醫保規模已達3648億元，較去年相比增速超50%，發展勢頭迅猛。然而不難發現，它在整個保險收入與醫療總支出費用的佔比中卻依然很小。2015年國內醫療總支出比例顯示，社保佔57%，自付佔40%，健康險佔2%，而醫療險僅佔1%。

是什麼原因造成商業醫保在發展的瓶頸？

社保的挑戰越來越大

當前社保、商保、醫院、患者等各方利益及需求並不統一，整個醫療的產業圈，各方需求和利益不一致。目前整體醫療體系主要呈現出3大特點：

第一個是醫療費用增長很快。近20年，醫療費用的年均增長率為18%左右，遠高於同期GDP增速。醫療費用增長並不隨技術發展而降低。現在最大的問題在於老百姓自付的比例特別高，官方的數字是40%，但實際上我們統計的數值是50%。我們去看美國和德國，自付的比例都是比較低的，這個對於我們政府的社會福利的管理是一個巨大的挑戰。

第二個是人口老齡化。我們的人均壽命從解放前的35歲，到最近剛公布的預期的壽命已經到了76.3歲。其中60歲以上人口佔比已超過15%，老年人消耗了70%以上的醫保基金。從醫療費用的角度看，當我們超過60歲的時候，平均每年花在醫療的錢就超過了6000元。到75歲時，平均每年的醫療費用接近1萬塊錢。我們現在有2億多的老人，這些老人如果平均壽命增加一歲，花費是2萬億。對於政府來說，這是一個天文數字。

第三個新的技術進入醫保體系，這對醫保的壓力是非常大。比方說如果有一項檢查或治療，傳統方式每年花費1000元，病人可存活10年，一共花費10000元。而採用新技術或產品，首年花費 6000元，病人可以存活20 年，後期治療費用2000元，一共花費8000元。

對於政府，肯定不會採納新的技術。因為從財務的角度，醫保基金的壓力，醫保報銷比例、範圍不斷提高，但本身財政預算是有限的。而且最大的影響在於我們政府的財政都是收付實現制，當年收付結算不考慮未來的事。

對於保險公司，有的時候結論會和政府有些不一樣。因為商業的體系，為每一個參保人建立單獨風險準備金，以保證未來的賠付；同時鼓勵新的技術的使用，當然新的技術要證明他的價值。這也是為什麼越來越多的新的技術和新的藥品發生在美國，其實往往與美國發達的這種商業健康保險的體系有很強的關聯，鼓勵新的技術，新的藥品的使用。

第四個政府還有減稅的壓力。由於在職職工減少，延遲退休計劃，企業減稅等帶來的壓力。

商業保險的定位偏離

業內人士認為商業保險的定位應該是為民眾提供各種補充性健康保險及參與公立醫療保險基金的第三方管理，它應該具有降低公共醫療保障體系籌資壓力、增加患者選擇權、約束醫療機構診療用藥行為、提高醫療體系整體效率等積極作用，能以促進競爭的方式鼓勵公共醫療保障機構改善績效。

然而據統計，在2015年國內醫療險保費中，重疾險（一次性給付型）等政府醫保委託基金佔比約70%，完全受到醫保政策影響，而由保險公司自主經營與風險管理的醫療（報銷型）保險比例依舊很小，大多數由參保者通過單位以團險形式購買。

而且現在的商業保險保費似乎不便宜，但保額卻並不夠高。再加上重金融、輕醫療服務的現狀也導致了許多參保者將商業醫保視作一種理財工具，偏離了其作為保障的最初意義。

究竟民眾需要怎樣的商業醫保？

人民健康保險公司健康管理部負責人董雨星認為，按年付費的商業醫保其實質為「花一筆錢，購買一個保障」，從更深遠來看，它同時應為參保者提供高質量、多元化的醫療服務。但其作為一種權責發生制的風險防範，和大部分民眾對於「保險保本」的預期很不相同。難免會出現為保本而過度就醫的怪相，這是導致商業醫保發展艱難的原因之一。

缺乏醫療信息資源，險種設計仍需改進。如今的商業醫保產品缺乏良好的醫療資源共享體系，我們的社保部門、醫院對醫療數據進行封閉式管理，導致保險公司缺乏足夠的數據支持。這種信息不對稱經常導致保險逆選擇現象。試問，無法對疾病譜趨勢走向進行合理測算，僅靠猜測，如何能做好民眾需要的產品？

購買商業醫保並非是簡單的購買行為，參保者對於與健康理念融合的產品服務也有很大需求。如重疾患者，單純的理賠有什麼用？他最需要的是能夠解決實際問題，比如床位、醫療諮詢等等。對老人來說，專業居家康復護理尤其重要，這也是目前醫保難以承擔的部分。因此，若能建立長期護理保險制度，也將極大吸納參保人群。

單病種作為險種設置成為障礙。疾病譜已從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病發展，如同時患有糖尿病、高血壓等複合慢性病患者數量也逐年攀升，以單病種作為險種進行設置也是阻礙大眾進行選擇購買的原因之一。

商業醫保的下一步應該怎麼走？

商保目前存在的問題

當前三千多億的健康險當中一大半就是理財產品，剩下的一小半中間的產品，佔比最大的60%左右的都是定額報銷的疾病保險，保險公司特別喜歡。因為保險公司未來做理賠的時候完全不需要約束醫療的行為，比較省事。剩下的40%是醫療險，佔比最大的是2012年推進的大病保險，現在有幾百億的規模。大病保險等政府醫保委託基金佔了 一大半，完全受國家醫保政策影響。由保險公司自主經營和風險管理的純正醫療險的佔比極小。

整個在健康險當中，雖然我們有3000多億的規模，我們完全對醫院和醫生產生控制的業務特別少。同時我們整個業務的賠付的水平也比較高，因為整個信息不透明，對醫院很難控制，業務經營的成本也很大。

健康險的覆蓋問題 今年上半年接近40億次的治療服務中97%是門診，3%是住院，我們商保能報什麼？絕大部分是住院。所以大部分醫療行為不在商保報銷範圍。

經營專業性要求高 2006-2011年，我們經營的短期健康險在100億，賠付率在94%。其中門診險賠付率104.53%，這個業務就很難掙錢。

健康險供給有限 超過60歲的，我們不賣保險；有病的我們不賣給他，賣了就虧了；門診也不賣；現在整個的醫院大概有2.5萬家，一半是公立醫院，一半是民營醫院，民營醫院我們也不管。對於消費者選擇的時候，會受到很多的限制。這反映了一個什麼問題？我們整個產業圈子大家互相缺乏信任，很難再往下推進。

政府為什麼鼓勵發展商保？

一是供給側改變。政府的供給跟商保的供給有什麼樣的差異？對於政府來說他希望低水平廣覆蓋，不保證最佳和舒適；政策每年調整，不確定性大；根據財政能力，以收定支。對於商保的供給，其實跟政府的供給有非常大的區別，我們可以按需定製，多層次；契約式關係，承諾不能更改；強大精算能力，確保長期可持續，這點非常重要。

二是商保供給體系的契約式關係，和投保人是平等的民事關係。所以商保必須保證服務的標準化和長期性，對於我們來說，我們在做合同設計的時候就要非常小心。

對於個人來說， 需要的是醫療服務的需求，對他來說產品要可選擇性，但社保就沒有選擇性。醫院需要有更多的病人，為醫院創造更多的收入；醫生希望學習應用好的技術和使用好的藥品；病人希望少花錢，同時可以使用新葯、好葯；對於政府醫保部門，以收定支，量入為出。每一塊的邏輯都不一樣，很難達到一個充分的協調。對於商保來說，有100多家保險公司，消費者可以充分選擇他認為最合適的。對於醫生來說，需要提供最好的方案，而不是對於患者來說要有什麼樣的保險需要什麼葯；同時還要有相匹配的酬勞。對於醫院來說，是做醫療服務的管理，他的目標就是要把環境創造得特別好，讓病人願意來他的醫院。對於我們商業保險來說，我們要做一個醫療資源的整合，給客戶一個一攬子解決的方案，通過療效推進我們的精算定價。

因此，在做商業機制的時候，市場機制要能夠實現各方利益的最大化和最優化，從而保證可持續發展。而且未來醫療保險業和醫療產業應該聯動，關注非標準健康人群需求，堅持基本需求公益化、個性需求市場化。（文章部分觀點，引用人民健康保險公司健康管理部負責人董雨星）