心理治療師的自我保護

昨天，我們在督導曾奇峰的一個病例，曾說：如果治療師的自我功能不夠強大，則會感到自己有時有虧損的感覺，有「內功」被耗盡的感覺。

我在今夏到來時就經歷了一場「耗虧」：

在經歷了「一個長期治療、已經好轉的病人」的一次嚴重發作之後，我突然對心理治療工作產生了不可抑制的厭惡感，我馬上作出決定：立即休假，終止所有治療，找人督導。

這不僅是對自己負責，也是對病人負責。

每個治療師都希望自己的治療成功，但有嚴重心理障礙的病人，在治療中不僅會出現病情的好轉，也會出現病情加重。

還有一種情形，病人會對病情「好轉」的現實無法接受。

「好轉」就代表結束治療，結束與治療師建立起來的關係――這種關係是病人出生后很少體驗的，是促使他們目前進步的動力。

這是病人以癥狀發作，來表達他們的「分離焦慮」。

專業上把這種現象成為「負性移情反應」。

弗洛伊德描述到：在精神分析工作中，有些病人表現出一種非常奇特的行為方式。當治療師對他們說病情有希望好轉或對治療的進程表示滿意時，他們顯得不滿，病情也毫無例外地變得更糟糕。

對治療師來說，癥狀的加重其實意味著挫敗。

治療師的自我功能是建立在：理論知識、臨床經驗、生活體驗和自己的人格結構上。

人格結構是前三者的綜合，但仍有其特殊性。

有的幼時很少得到關懷的治療師，會將自己對父母關愛的希望投射到病人身上去，這樣，「病人病情的好轉與否」就成為衡量自己兒時願望是否得到滿足的標誌。

在長期治療后，在病人病情逐漸顯示出的徹底恢復的跡象時，病情卻又重新加重，這可能導致治療師深深的失望——

一種來自幼時的，十分熟悉的無助感。

作為回應，治療師可能表現出憤怒的攻擊性反應，比如治療師會做出終止治療的決定。

這實質上是治療師作為「無助的幫助者」的一種反應，但我們在這裡更應該看到，如果不是治療師有童年的那樣的經歷，TA就會認真地對待自己「終止治療」的衝動，把它視為病人由分離焦慮引發的原始無助、無望的感覺，而來專業性處理。

另一種回應，治療師會以「反向形成」的方式來對待病人——他們會對病人比任何時候都好，如增加治療次數、允許病人破壞設置、隨時滿足他們的一些要求（減免費用或延長治療時間等）。

典型的例子也可以傳統家庭的「長子行為」作比。

所謂「長兄如父」，家裡的長子固定地就要背上向下照顧弟妹、向上孝順父母的主要責任。他們即便是做得非常周到，也會時常受到內疚感的折磨，總覺得自己做得不夠好。「以德服人」為這種心理的合理化說明。

治療師的「好」以這種方式出現時，就失去了對病人癥狀背後動機的洞察力。

它是指向治療師自己自戀性的心結，因而就完全失去了治療的意義，它將導致治療最終的「徹底」失敗，所謂「徹底」即指治療雙方都在不知情的情況下越過界限、見諸行動。

回到治療師人格的話題。

治療師應該是苛刻、嚴厲的施虐者？還是和藹、具有菩薩樂善好施性格的奉獻者？是亦載舟亦覆舟的水，還是化於無形的空氣？

治療師應該摒除自己的「私念」，不當英雄或利他主義者。

共情的形象操作為「我知道，我了解，但我不說」，如果「病人哭，我也哭」，那病人會覺得更委屈：我付錢是買我哭的權利，而非來看你哭。

如果病人誇你，你就升上了天，那就上了病人的當，自戀地病人誇你是誇他自己，邊緣性人格障礙的病人誇你是要證明自己的卑下。

只有治療師具有靈活的、有持續儲備能力的自我才能「租用」給病人，使病人在治療中感到：原來還有這樣「好玩」的做法，有時病人發出感嘆：原來治療師也可以說錯話――以前他只認為只有自己才會犯錯。

達到這種樸實的內省需要耗費治療師大量的自我功能，「租用」的代價是耗損。

給自我功能加油，通常採取的措施為自我體驗。

弗洛伊德在發現反移情時提出自我體驗的概念，他說精神分析師應該接受終身的自我體驗。

在國內關於心理諮詢師和心理治療師資格論證的討論中，提到從業人員的道德和人格評定問題，認為，除了接受一定時間的自我體驗外，從業人員人員上崗論證還必須由了解從業申請者的導師給出該人的人格評定，包括道德、心理穩定程度以及從業相關動機。

我在奧地利曾遇見一個非常有才華的女精神分析師，工作熱情有創新，接觸后發現，她在人際交往中存在著界限不清的問題，比如，到維也納開會，她可以熱情地邀請你到她家去吃飯，實際上她是因為自己有問題，想找你去諮詢，而這本來是應該在自我體驗時做的。她已經接受了600個小時的自我體驗。

我就此事問及我的分析師，分析師回答：

有些問題會在某階段相對穩定而不暴露，等到另外的階段，若有其他因素摻雜在一起（如更年期綜合症，離婚和孩子離家上學等），則早年的癥狀會以激烈的方式發作。所以，自我體驗也不能夠解決所有問題。

有同事在接受自我體驗初期，感嘆到：唉，如沐春風啊！吸著鼻子，一幅陶醉的樣子。

可是，自我體驗遠沒有那麼浪漫，德國法蘭克福精神分析督導師的自我體驗均在1000小時以上。

等到治療師感到自己在治療室中和病人共呼吸了，理論已經被拋開了，自己在呼吸著病人的氣息，而非理論或自己氣息時，病人就感到了治療師的魅力，那就是：TA能夠通過治療師看到另一個全新的自己，而不是治療師的人或TA所說的某句話，治療師真正地變成了背景或隱入到背景中去。

另外，治療師應該很清楚地認識到：即便自己的自我功能足夠強大，它仍會有盲區，不會強大到可以任意租借。

如一個非常男性的男治療師可能會十分反感有同性戀傾向的病人，或一個經驗豐富的女治療師並不願接待一名強姦犯等等，因酒精過敏而不能當外科醫生的人並不妨礙他成為著名的內科醫生。應該選擇自己能夠治療的病人，留點飯碗給其他的同行。

作為容器，既是藏污納垢，也應吐故納新，所以治療師要允許自己對病人說「不」：

不增加治療次數、不接業餘電話、不隨意延長時間。

還有，不允許病人超越界限：如打碎治療室的玻璃、弄壞地板、跟蹤治療師到家或打騷擾電話等。

最後，治療師還要排除內疚感的干擾，認為自己不休息就能夠換回病人的痊癒。有時我在想，心理治療是一項體力勞動，每天數小時（平均6-8個病人，每次50-60分鐘），應該給與體力恢復的時間。