醫保支付改革或全面推進

原標題:醫保支付改革或全面推進

醫療體制改革的關鍵核心在於支付手段的改革，通過此改革，能夠統一醫方和患方的利益，讓醫保能夠更好地發揮控費的作用

法治周末記者高原

許多人都有過這樣的感受：去醫院看病之前，永遠不知道會花多少錢。直到交完醫藥費，才會因為一個感冒就花了上千元而唏噓不已，更不用提動輒上萬元的手術費。

不過，這種情況以後可能會有所改善。

今年2月，財政部、人社部、國家衛計委聯合發布《關於加強基本醫療保險基金預算管理髮揮醫療保險基金控費作用的意見》(以下簡稱《意見》)，要求實施基本醫療保險支付方式改革。

北京大學國家發展研究院教授劉國恩指出，醫療體制改革的關鍵核心在於支付手段的改革，通過此改革，能夠統一醫方和患方的利益，讓醫保能夠更好地發揮控費的作用。

新版醫保目錄出台後，最新版的國家醫保支付標準也將於近期公布。有消息稱，2017年將全面推進醫保支付方式改革，在縣級公立醫院和試點城市公立醫院全面推進按病種付費、按人頭付費和總額預付等複合付費方式改革。

「后付制」弊端

直到左眼視力幾乎為零的時候，馮穎(化名)才不得不來北京看病，之前在河北老家，醫生讓她吃了一個月的葯，但沒有任何效果。

來北京之後她才知道，她的病是眼底黃斑裂孔，沒有任何藥物對之有效，唯一的辦法就是手術，但是手術需要多少錢，沒有人告訴她。

生活拮据的馮穎，來北京前東拼西湊了1萬元錢，到了醫院之後才知道光住院押金就要14000元，馮穎趕緊給女兒打電話湊錢。

馮穎的情況並不少見，和馮穎一樣，很多人直到看完病，才知道需要交多少醫藥費。

這種情況，和的醫保支付方式有一定關係。

目前，廣泛應用的醫保支付方式為按服務項目付費，即「對醫療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，病人在享受醫療時逐一對服務項目付費或計費，然後由保險機構向病人或者醫療機構支付」。

「按項目付費屬於『后付制』，即先發生服務，然後再付費，其最大的優點就是簡便。」解放軍總醫院原院長朱士俊在接受媒體採訪時說。

也就是說，如果把醫院比作餐館，由於醫療服務專業門檻較高而導致信息不對稱，點餐權實際上由夥計(醫生)行使。

按項目收費模式下，點一盤菜給一盤的錢，同時，夥計收入與餐館收入掛鉤，誘導夥計給顧客(患者)所點菜品有時遠超實際需要。

而按病種付費相當於自助餐，就餐費用定額，夥計和餐館都不願意給患者送去過多菜品(過度診療、多開藥、多檢查)。

北京市一家三甲醫院的醫生告訴法治周末記者，醫療服務存在不確定性，也就是同一個藥用在不同人身上，效果也不同，所以與之相對的醫療服務也就存在不確定性。

「如果按服務來支付醫院費用，那醫院就會有過度使用診療服務的衝動和動力。」上述醫生說，因此，在採購藥品時，醫院可能會更傾向選擇貴的、進口的藥品。

從「后付」到「預付」

而與「后付制」相反的一種醫保支付方式為「預付制」。

根據計算方法的不同，預付制又可分為：按總額預付費、按人頭預付費、按服務單元預付費、按病種預付費。

朱士俊指出，「預付制」所帶來的一個好處就是能把醫療成本降到最低。

按疾病診斷相關分組付費的概念最早是由美國學者在20世紀70年代提出來的。

患者接受的治療與患者的病情有關而與醫院的特性無關；每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及合併症、併發症等因素的不同而消耗不同的資源。

因此，它採用量化的辦法，通過大量的臨床數據，核算出每種條件下資源消耗的數值，從而決定應該給醫院多少補償。

2007年，德國在所有醫院中推廣DRG(疾病診斷相關組)，實行按病種付費，之後，德國750家醫院的平均醫療費降低了35%；平均住院時間降低了30%。

據介紹，這種付費方式目前在多個國家取得了很好的效果，能夠做到對多數病種費用的準確核算。

法治周末記者了解到，目前，已經在多地試點實行「預付制」付費方式。其中，上海、海南、昆明等地實行了總額預付；北京、安徽等地實行了按病種預付。

以北京市為例，早在2012年，由北京市組織、北醫三院牽頭開始探索按病種分組付費(DRGs)的支付方式。

不過，這種控費方式在地方試點中已經出現了推諉病人的狀況。曾經有醫生在微博抱怨控費標準制定的不夠合理，難以適應實際需要。 「從國際經驗來看，沒有十全十美的醫保支付方式。一種方式有其長處就必有其短處，最重要的是權衡利弊，探索如何在保障醫保、醫院、病人這三者之間正常利益關係的同時，維持醫療服務質量和費用的平衡。」朱士俊說。

據了解，2017年，按病種收費將擴大範圍。

2017年1月16日，國家發改委、國家衛計委和人社部三部委聯合發布《關於推進按病種收費工作的通知》，要求城市公立醫院綜合改革試點地區，2017年年底前實行按病種收費的病種不少於100個。

下一個重要目標

關於醫保支付的改革，早在2011年、2012年，相關部門就相繼印發了兩個文件進行指導，分別為《關於進一步推進基本醫療保險支付方式改革的意見》和《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。

上述兩個文件，明確提出要在總額控制基礎上，結合門診統籌開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫療保險經辦機構和醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制。

國家衛計委體改司司長梁萬年在一次會議上介紹，目前，全國85%的統籌地區開展了付費總額控制，並且將它納入到基本醫療保險的定點協議里進行管理。超過70%的統籌地區開展了按病種付費，35%的統籌地區開展按服務單元付費，主要是按床日付費，24%的統籌地區開展了按人頭付費的探索。

「改革后，有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，預付給醫院，實行超支合理分擔、結餘留用的政策。讓醫院和醫生迸發了內在的控費動力。」梁萬年說。

2016年11月，國務院公布《深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，其中特別提出「應全面推進支付方式改革」。

改革將逐步減少按項目付費，完善醫保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式，逐步將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。

業內專家指出，隨著在基本醫保覆蓋率上取得全面突破，如何控制醫療費用的快速增長、提高供方效率就成為了醫改的下一個重要目標。