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[名家視點]消化內鏡在肝硬化門脈高壓症伴食管胃靜脈曲張出血多學科診治技術中的重要地位

近20年來,肝硬化門脈高壓症食管胃靜脈曲張出血(Esophageal-gastric varices bleeding, EVB)多學科診斷與治療技術,如內科藥物治療、消化內鏡、放射介入及外科等,均取得了顯著的成績,其6周內病死率為15%~20%,但Child C級肝硬化患者EVB住院病死率仍高達30%~40%。迄今,消化內鏡仍是國內外指南推薦的肝硬化EVB患者診斷與治療的主要方法,在臨床實踐得到了廣泛的應用。

EVB是門脈高壓症最常見而危重的併發症,肝硬化是門脈高症的主要原因,佔85%左右。在未來,由於丙型肝炎病毒可以根除,丙型肝炎能夠治癒,另一方面,強效、低耐葯的核苷(酸)類抗病毒藥物可以有效抑制乙型肝炎病毒複製,減少肝硬化的發生,因此,由於乙型肝炎/丙型肝炎病毒導致的肝硬化發病率明顯降低。但儘管如此,全球範圍內肝硬化發病率仍在緩慢增加(圖1~2),主要原因是免疫性肝硬化、酒精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝硬化發病率顯著增加。

圖1.全球範圍肝硬化發生率呈增加趨勢

圖2.北京佑安醫院肝病消化中心EVB內鏡治療病例數

消化內鏡作為一種微侵入性的診斷、治療措施,仍是作為篩查與診斷肝硬化食管胃靜脈曲張的金標準。對於肝硬化伴急性EVB患者,2015年「英國指南」及「Baveno VI」均推薦12小時內進行內鏡檢查,2015年國內指南建議在出血12~24小時內進行胃鏡檢查(圖3)。早期內鏡檢查可以降低肝硬化EVB患者6月病死率。迄今,仍沒有證據支持消化內鏡干預越早越好。

圖3.國內外指南對內鏡檢查時機的建議

Kondo T 等前瞻性研究了48例肝硬化食管靜脈曲張經內鏡硬化劑及氬氣凝固(APC)治療后靜脈曲張消失患者隨訪1、3年累積靜脈曲張複發率、再出血率及生存率,分別為25.5%、5.6%、95.2% ,62.4%、23.1%、71.9%。因此,初次內鏡治療后,2~4周需要序貫或重複內鏡套扎(EVL)、內鏡硬化劑(EVS)或組織膠注射治療,直到靜脈曲張消失或基本消失。因此,內鏡治療使靜脈曲張消失或基本消失后,6~12月後行內鏡檢查以觀察食管靜脈曲張是否複發。

肝硬化食管靜脈曲張無論輕、中、重度,只要存在出血風險患者,就可以進行內鏡治療(圖4)。因此,消化內鏡診斷時,描述靜脈曲張的直徑與出血風險,對於確定內鏡治療的時機與方法具有較好的指導作用。

圖4.內鏡規範診斷及初始治療推薦意見

對於孤立胃靜脈曲張出血內鏡組織膠「三明治夾心」注射(50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖或乙氧硬化醇+組織膠+乙氧硬化醇)均是有效、安全的方法,與TIPS效果相似或近期再出血率較高,但TIPS有更多嚴重的併發症。Child A/B級患者,外科手術也安全有效,而藥物預防與治療孤立微靜脈曲張出血的臨床證據較少。因此,在臨床如何選擇合適的治療方法,應該根據醫院的條件、醫生的經驗及患者或家屬的意願綜合決策(圖5)。

圖5.內鏡組織膠注射治療案例

肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡治療常見併發症包括膿毒血症/菌血症、胸骨后疼痛、食管潰瘍及食管動力障礙或反流性食管炎,常規應用抗生素及PPI可以有效防治。較少見嚴重併發症包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘺、溶血反應(5%魚肝油酸鈉)、異位栓塞等,一旦出現這些嚴重併發症,可能延長患者住院時間,甚至死亡。因此,內鏡治療前與患者或家屬有效溝通非常重要。

目前肝硬化臨床分為6期,HVPG是公認的肝硬化門靜脈高壓分層及預后風險評估最可靠的指標(圖6~7)。Sauerbruch等報道,以HVPG指導的β受體阻滯劑聯合內鏡套扎治療,3周內其靜脈曲張再出血率與TIPS相似,如果病程超過3周,其靜脈曲張再出血率低於TIPS。因此,在HVPG指導下,優化多學科技術診治肝硬化門脈高壓症食管胃靜脈曲張出血值得深入臨床研究。

圖6.HVPG與肝硬化門脈高壓臨床分期

圖7.肝硬化臨床分期與病理分期及HVPG

總之,消化內鏡是國內外指南推薦診斷與治療肝硬化EVB的主要方法,在多學科診治技術中仍在主導地位。在未來,研究及應用無創HVPG指標早期預測內鏡治療的效果及安全性,實現消化內鏡精準治療與預防肝硬化EVB具有重要意義。

丁惠國

首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心主任、主任醫師、教授、博士研究所導師,首都醫科大學消化病系副主任。北京市高層次衛生人才消化內科學科帶頭人、北京市醫院管理局感染消化內科重點專業及「登峰」人才培養團隊負責人。

現兼任研究型醫院學會肝病專業委員會副主任委員兼秘書長,北京醫學會肝病專業、消化內鏡專業常委兼秘書,中華肝病學會肝纖維化學組、脂肪肝學組、藥物性肝損傷學組及中華消化學會肝膽病學組等學會委員。

作為課題負責人,先後承擔國家「十二五」重大專項、國家自然基金、北京市自然基金、國家科技攻關計劃及北京市科委等課題。作為主要完成人獲國家科學技術進步二等獎、中華醫學科技獎二等獎及北京市科技進步一等獎等。



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