阜外醫院袁晉青：處理分叉病變，有五種分支保護策略

冠脈分叉病變，在介入治療中很具挑戰性，其中最重要的就是做好分支保護，這是降低圍手術期心肌梗死和手術併發症的關鍵。阜外醫院袁晉青、何晨就此在本刊對目前常用的分支保護技術進行了梳理和闡述。

作者指出，目前常用策略包括簡單策略和複雜策略。無論哪種，分支保護都至關重要。術者應根據病變解剖特點及病理特徵選擇合適的策略和技術手段。

禁錮導絲技術：使用導絲來預防分支閉塞

這種技術用以保護那些不需要處理，但是需要保證通暢的重要血管。對於採取簡單策略處理分支病變來說，常規應用禁錮導絲技術可以保證分支暢通，降低死亡率和心肌梗死發生率。

具體操作：（1）首先在主支和分支都置入導絲。（2）如果需要，在主支進行預擴張，不擴張分支。（3）在主支置入支架，分支保留導絲。（4）主支進行后擴張，禁錮分支導絲。（5）不交換分支導絲，不后擴張分支。

採用禁錮導絲技術時，不宜對支架進行高壓擴張，否則邊支導絲有被卡住的風險。選擇導絲時應首選可控性好，操作性能強的導絲。不宜採用超滑塗層的導絲，以免回撤導絲髮生斷裂。回撤導絲時如阻力較大，因反作用力容易導致導管深插，應注意避免損失冠脈開口。

分支球囊預擴張技術：減少分支血管管腔丟失

這種技術可以減少處理主支病變導致的分支血管管腔丟失，保護分支血流並降低分支閉塞風險。對於直徑較大，開口嚴重病變或者主支擴張后斑塊移位嚴重的病變，傾向於採用該技術。

具體操作：（1）主支與分支分別置入導絲。（2）分別循序低壓力擴張主支與分支。（3）主支置入支架，保留分支導絲。如果主支和分支的造影結果滿意，則撤離分支禁錮導絲，操作結束。（4）必要時交換導絲，撤離禁錮分支導絲。採取進一步處理策略。

採取邊支球囊預擴張技術時，預擴張球囊的直徑和長度都應該根據分支病變特點謹慎選擇，應將分支遠端血管直徑為參照選擇合適的球囊直徑以減少夾層的發生。

球囊長度宜短，避免球囊擴張時損傷非病變區域。壓力也不宜過大，可以低壓力長時間擴張來避免血管壁撕裂。對於鈣化嚴重以及斑塊負荷過重的病變，可以考慮應用切割球囊或者旋磨治療。急性心肌梗死患者為減少栓塞和無複流風險，一般直接主支置入支架，不推薦下行分支預擴張。

拘禁球囊技術：最大化保持分支血管通暢

該技術是禁錮導絲技術的一種拓展，有助於增加手術安全性。

具體操作：（1）主支和分支分別置入導絲。（2）將一抽癟的球囊置入分支開口處。（3）主支球囊擴張並置入支架，撤出支架球囊。

如分支血流通暢，則撤出分支球囊。如分支受累，則交換導絲進一步處理。必要時可以擴張分支球囊以重建分支血流。

球囊支架對吻技術：有助於提高複雜分叉病變手術成功率

球囊支架對吻技術是拘禁球囊技術的一種延伸，適用於真性分叉病變，解剖結構和病理形態顯示導絲進入邊支困難的病例。

具體操作：（1）主支和分支分別置入導絲。（2）將球囊置入分支開口處，支架置入主支。（3）主支支架低壓力擴張釋放，同時與分支球囊低壓力對吻擴張。（4）將主支支架球囊和分支球囊都抽癟后，撤出分支球囊，再以較高壓力充分擴張主支支架。如分支受累，則交換導絲進一步處理。

對吻球囊擴張技術：有助於促進支架更好貼壁

這種技術可以可以改善分支擴張時的界嵴移位，糾正支架擴張后引起的支架變形，促進支架更好的貼壁，使得分支開口處支架更順應分叉結構。歐洲分叉病變俱樂部建議，如果分支狹窄超過75%，應該行對吻球囊擴張或者FFR檢查。

具體操作：（1）主支和分支分別置入導絲。（2）根據病變情況，預擴張球囊擴張主支和分支。（3）置入主支支架，必要時採用雙支架技術。（4）交換導絲。（5）球囊對吻擴張。

該技術應用對簡單策略的遠期預后的影響仍有爭議，對於雙支架來說，球囊對吻擴張技術的手術獲益已被明確證實，成為術中的常規操作。