為啥醫生收入增加了，患者的開銷反而能降低——雲南省祿豐縣公立醫院DRGs支付方式試點改革

雲南省祿豐縣人民醫院進行支付方式改革后，該醫院副主任醫師胡從恆每月的工資上漲了50%左右，據胡從恆介紹，新入職的醫生漲幅會低一點，在30%左右。

在沒有進行支付方式改革之前，醫生收入的增長多數以提高患者的花費為代價。在醫患雙方信息不對等的前提下，不可避免地會有醫生為了增加收入而誘導患者進行不必要的花費，從而產生被大家詬病的過度醫療現象。

而胡從恆增加的工資收入則是通過提高服務質量和為病人節省開支等方式獲取的，這就是祿豐縣進行公立醫院DRGs（按疾病診斷相關分組）支付方式試點改革的結果——醫生通過為病人節省開支從而提高收入。

祿豐縣人民醫院官網首頁

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醫院從原來的「要我控費」轉變為「我要控費」

2013年，祿豐縣將DRGs支付方式引入該縣的公立醫院進行試點改革，祿豐縣人民醫院就是其中的一家醫院。DRGs（Diagnosis Related Groups），是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性進行疾病組分類，並以組為單位制定醫藥費用標準進行支付。

祿豐縣人民醫院目前制定了294個病組，涵蓋了26029個疾病診斷。疾病組的費用標準由當地醫保部門最終確定，並由醫保部門支付這些費用，而這些費用標準在整個DRGs支付方式中將起到非常重要的作用。

祿豐縣人民醫院院長劉汝艷解釋說，比如某疾病組的費用標準為5000元，而患者的實際花費為4700元，那麼結餘的300元就會成為醫院的結餘用於再分配；反之，如果超出5000元，那麼超出的部分將會由醫院自行墊付。

DRGs中文譯為「疾病診斷相關分組」

DRGs支付方式的這種「獎懲制度」其實是在激勵醫院降低醫療成本，劉汝艷補充說：「這樣要求醫生診療時不要進行多餘的檢查和用藥，醫療資源消耗也會隨之減少，但是醫保給我們的費用是沒有減少的，因此醫院的收益就提高了。」醫院從原來的「要我控費」轉變為「我要控費」，從根本上避免了濫檢查、亂用藥等過度醫療行為，破除了醫療機構現在被人廣為詬病的逐利機制。

同時為了防止醫院為增加收益而在醫療服務過程中「偷工減料」，祿豐縣醫保部門規定DRGs支付方式改革的醫院，結餘率不可以超過醫藥費用標準的7%，超過7%的結餘醫保部門將會收回。

此外，醫保部門還保留了3%的「出口」，也就是每個疾病組醫療費用最貴的前3%患者實行按項目付費報銷，不受DRGs支付標準的限制，祿豐縣醫保中心副主任李潤萍告訴青年報·中青在線記者：「這樣就是鼓勵醫生只要能治，就儘力地治，不要考慮費用的問題。」

據李潤萍介紹，按項目付費的還包括進入ICU的病人和醫院當年引進的新技術診治的患者，「我們的目的是鼓勵醫院進行創新，不要讓病組費用制約了醫院的發展」。

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自我約束和風險共擔機制有優勢

主流醫保報銷制度為按項目付費制，是一種「后付制」

目前醫院的主流醫保報銷制度為按項目付費制，是一種「后付制」，也就是醫生先為患者提供服務，然後再由醫保單位埋單。這樣的付費方式非常容易產生過度醫療現象，醫保超支的風險也非常高。祿豐縣在沒有進行DRGs支付方式改革之前，新農合的醫保基金使用率為100.39%，已經超支。

改革后，2016年，祿豐縣新農合的醫保基金使用率為88.54%。李潤萍在接受記者採訪時說：「國家為了解決群眾看不起病的問題，建立了醫保制度，醫藥費用的快速增長勢必會威脅醫保制度的健康持續發展。DRGs支付方式可以有效地引導醫生的行為，激勵醫院合理利用資源，主動避免大處方、重複檢查以及昂貴藥品的使用，建立起一個自我約束和風險共擔的機制，有效地遏制了醫療醫藥費用的過快上漲，在節省患者費用的同時，也節省了醫保基金的支出。」

據了解，2016年，祿豐縣住院次均費用為3308元，比全省平均值低446元。2014年～2016年期間，年均增長率為8.21%，次均費用增長率未超過10%（醫保部門設定的控制線——記者注）。李潤萍表示，祿豐縣3家公立醫院在實行DRGs支付方式以後，2013年～2016年期間，為祿豐縣節省新農合基金2927萬元。

此外，醫院「我要控費」的意識也推動了醫保部門對醫院監管方式的轉變。李潤萍介紹說，在改革以前，醫保部門需要大量查處方、查病例，去監管醫生對患者的診療行為是否規範，在大量人力物力投入的基礎上，監管的效果也不是很理想；DRGs支付方式改革以後，醫保部分主要監管的內容轉變為防止醫療機構服務不足、損害患者利益，而監管的方式也變成了制度管理和指標控制，一方面減少了監管的工作量，另一方面提高了監管的效果。

祿豐縣人民醫院住院大樓

據李潤萍介紹，醫保部門作為疾病組付費標準的制定者，每半年會對標準是否合理進行一次全面考核，而這個標準也會每年進行一次調整，從而使制度的制定更符合臨床的實際需求。

李潤萍告訴青年報·中青在線記者，根據祿豐縣已經進行了4年的改革經驗來看，疾病組的付費標準會有一定的上漲，這是出於鼓勵醫院進行技術創新、業務開拓的目的，但是這個漲幅會控制在10%以內，過去4年的實際漲幅平均在8.5%左右。

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DRGs支付方式撬動公立醫院改革

DRGs支付方式從根本上改變了醫院的收入方式。和傳統的「后付制」相比，事先制定好付費標準的DRGs支付方式是「預付制」，國家衛生計生委衛生髮展研究中心醫療保障研究室副主任、副研究員顧雪非解釋道：「在預付制下，醫療機構和醫生只有合理控制成本，提高服務效率才能得到『結餘』，獲取收益。藥品、耗材、檢查從收入來源轉變為成本，必須合理消耗資源才能高效運行，因此支付方式改革能夠推動醫院運行機制的轉變。」

也就是說，醫院告別了之前「多創收、多得獎」的逐利分配機制，向「提高質量、合理節約多得獎」的激勵機制轉變。薪酬制度的改變使得DRGs支付方式撬動了公立醫院的綜合改革，劉汝艷表示，改革使得醫療機構向著質量效益型的精細化管理轉變。

胡從恆在接受記者採訪時說，改革后醫院對他們的績效考核變成以服務病人的數量和服務質量相結合的方式進行。和病人數量相比，服務質量比較難把控。劉汝艷對青年報·中青在線記者解釋說：「目前祿豐縣人民醫院通過制定詳細的臨床路徑，來加強對醫生的質量考核。比如一個病人住院了，醫生不可以讓病人住好幾天醫院再進行手術，按臨床路徑，（如果）第二天就應該進行手術，醫生就必須這樣做，否則就不符合我們的考核要求。」

祿豐縣人民醫院醫技樓

據了解，祿豐縣人民醫院的醫療業務收入從2012年的9242.34萬元，上升到2016年的1.59億元，職工待遇年人均增長在33.64%左右，醫療糾紛發生率為0.036%，遠低於全國同類醫療機構水平。但是職工和患者的滿意並不以犧牲醫院的發展為代價，在這個期間，祿豐縣人民醫院作為一家縣級醫院，開展了永久性心臟起搏器植入手術、冠脈造影+支架植入術（PCI）等新業務，醫院的革新技術水平同步保持。

今年4月，祿豐縣人民醫院的改革獲得了國務院的通報表揚，劉汝艷表示，今後要在探索中進一步完善DRGs支付制度，最終形成可在全國各地縣級醫療機構中推廣運用的「祿豐模式」，為全國醫改貢獻智慧。

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