糖尿病眼部併發症：不只視網膜病變這麼簡單

糖尿病視網膜病變是導致糖尿病患者視力喪失的最常見原因，但是引起糖尿病患者視力障礙的原因還包括其它視網膜和非視網膜疾病，包括青光眼、老年性黃斑變性、非動脈炎性前部缺血性視神經病和白內障等，這些非視網膜疾病可能是嚴重高糖血症所導致的。

患有 2 型糖尿病的老年人發生這些非視網膜疾病的概率是非 2 型糖尿病老年人的 1.4 倍，且患者的生活質量也受到了嚴重影響。來自卡達 Weill Cornell 醫學院的 Khan 博士等人對糖尿病患者的眼科併發症進行了綜述，論文於 2016 年 12 月發表於 Diabetic Medicine 雜誌。

青光眼

很多早期的臨床研究報道糖尿病和開角型青光眼有關聯，相對危險度範圍是 1.6-4.7。但是大規模人群研究（例如 Framingham 心臟研究和 Baltimore 眼科調查）發現糖尿病和開角型青光眼之間不存在關聯。

最近的 Los Angeles Latino 眼科研究發現 2 型糖尿病和青光眼之間聯繫緊密，但該研究只納入了墨西哥人，他們開角型青光眼的發病率較高。另外一項縱向隊列研究評估了 2182315 名年齡 ≥ 40 歲的美國人偶發性開角型青光眼的患病情況，發現糖尿病、高血壓和高脂血症患者的開角型青光眼發生風險增高。

老年性黃斑變性（AMD）

年齡>40 歲的歐洲白人和亞洲人中，早期和晚期 AMD 的發病率分別是 6.8% 和 1.5%，早期 AMD 進展為晚期 AMD 的年度進展率是 ～5%。AMD 的危險因素包括糖尿病、眼部疾病史和心血管疾病等。一項薈萃分析的結果顯示，糖尿病是 AMD 的危險因素，尤其是晚期新生血管性 AMD，但糖尿病不是地圖樣萎縮 AMD 的危險因素。

白內障

最近的一項薈萃分析報道，2 型糖尿病患者發生皮質性白內障和后囊下白內障的風險更大，但與核硬化性白內障沒有關聯。糖尿病病程較長和血糖控制不佳會使該風險進一步增加。

『雪花狀』顆粒沉積最常見於年輕的 1 型糖尿病患者。

屈光

在一項丹麥人群研究中，Jacobsen 等人發現糖尿病患者和 HbA1c濃度>73 mmol/mol（8.8%）的患者發生近視的風險增加 60%，儘管這種關聯不是線性關係。糖尿病患者更容易發生年齡相關性晶狀體改變，這有可能會引起近視。與 2 型糖尿病患者比較，這些病理學變化在 1 型糖尿病患者中更加常見，是導致 1 型糖尿病患者近視發生率高的重要原因。

但是近視有可能對糖尿病視網膜病變產生保護作用，可能的機制是視網膜形變、眼軸拉長、眼血流量改變、代謝需求下降和炎症性細胞因子減少。最近的一項薈萃分析結果顯示，眼軸拉伸會導致威脅視力的糖尿病視網膜病變發生風險降低。

對比敏感度

對比敏感度是指人體區分光強度的相對差異的能力，它是對空間視覺的綜合評價，與健康機能相關。對比敏感度的改變是一種早期的可逆性改變，可發生於無糖尿病視網膜病變的個體，會隨著時間進展，並隨著血糖控制的改善而改善。

漫射光

漫射光（反映眩光敏感度）是一種會產生炫光效應的物理變數。糖尿病血糖控制合理的患者 [HbA1c62 mmol/mol (7.8%)] 與非糖尿病個體相比 [HbA1c31 mmol/mol (5.0%)]，漫射光也會增加。

漫射光是由介質混濁引起，因此它是血糖水平變化的良好指標。將來可以開展一項大型研究，探討漫射光變化與血糖波動的關聯。

糖尿病患者與非糖尿病患者相比，調節幅度降低。1 型糖尿病學齡患兒與非糖尿病兒童相比，調節幅度下降～1.9 D。一項之前的研究發現，1 型糖尿病患者與相近年齡的非糖尿病個體相比，調節幅度發生下降；而且糖尿病患者發生遠視的年齡更早 3 -5 年。

彩色視覺和視野

一項耗時 5 年的前瞻性研究發現，無糖尿病視網膜病變的患者視野減小，且彩色視覺存在缺陷。

顱神經疾病

糖尿病會引起第三、第四或第六對顱神經發生麻痹，尤其是有 2 型糖尿病和血糖控制不佳的老年人。另外一項病例報道顯示一名 1 型糖尿病患者也發生這樣的情形。

非動脈炎性前部缺血性視神經病

糖尿病和非動脈炎性前部缺血性視神經病之間的關聯是有爭議的，最近一項納入 12 項病例對照研究的薈萃分析發現兩者之間存在關聯。

臨床啟示

內分泌專科醫師應當了解，除了糖尿病視網膜病變和黃斑水腫以外，還有很多可能引起視覺障礙和視力喪失的原因，例如青光眼、老年性黃斑變性和白內障。屈光、對比敏感度、漫射光和調節幅度的變化等都會導致糖尿病患者發生視覺障礙。

當糖尿病患者主訴「視力下降」時，需要考慮到這些原因。儘管大多數原因不會引起失明，但它們對職業選擇、運動、駕駛和其它常見的日常活動的影響很大，因此會影響糖尿病患者的生活質量。

另外，非糖尿病患者的遠視力或近視力突然改變可能提示患有糖尿病，糖尿病患者出現遠視的年齡也較正常人群更早，對此類現象眼科專科醫師也應有所警惕。