容易漏診、誤診的主動脈夾層

以腹痛、腹瀉和左下肢無力為主要表現的主動脈夾層1例。

患者，男性，62 歲，因「腹痛、腹瀉1天，左下肢無力3小時」於急診就診。患者近1天無明顯誘因出現上腹部鈍痛伴嘔吐2次胃內容物，並有腹瀉3次，為黃稀便。3 小時前出現左下肢無力、感覺麻木，無腿痛，無頭痛、無胸背痛。既往有冠心病、心梗，及胰腺炎病史，否認有高血壓、糖尿病及手術外傷史。

查體：體溫 36℃，心率 79 次/分，呼吸 18 次/分，右上肢血壓 148/84 mmHg，左上肢血壓 145/80 mmHg；神志清楚，言語流利；雙肺呼吸音粗，未聞羅音；心律齊，心音低，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音；腹平軟，左上腹壓痛（+），無反跳痛、肌緊張，肝脾未及；左下肢肌力 Ⅲ級，余肢體肌力 V級，雙巴氏征（-），雙足皮溫正常，可觸及足背動脈搏動。

9/L、N 92.1%、HGB 168 g/L、HCT 47.3%、PLT 137*

9/L；

紅細胞（++++）、白細胞（+）、酮體（+）、尿蛋白150 mg/L(+++)、葡萄糖 100 mg/dl（++）；尿胰蛋白酶原II陽性；心電圖見圖1；

橋腦、左側基底節、左側丘腦腔隙性腦梗塞；輕度老年性腦改變。腦動脈硬化（圖2、3）。暫先予抗炎補液治療，並同時行全腹 CT 平掃檢查。

膽囊陽性結石，膽囊炎；胸段降主動脈增粗，腹主動脈及其分支多發鈣化斑（圖4-7）。

圖1：患者心電圖

患者來院后兩小時，自訴腹痛有減輕，左下肢肌力有好轉，查體左下肢肌力為V-級。此時化驗結果顯示：肌酸激酶1267 U/L、肌酸激酶同工酶 31.1 ng/ml、心肌鈣蛋白 10.17 ng/ml，血澱粉酶 513 U/L，D-二聚體 35.20mg/L。

行腹部血管超聲可見：腹主動脈內可見條帶狀高回聲分成雙腔；提示：腹主動脈夾層可能。患者心電監護顯示心率 81 次/分，呼吸 18 次/分，右上肢血壓 151/89 mmHg，左上肢血壓 148/86 mmHg，予降壓藥物靜點治療。急行全主動脈增強CT（CTA）檢查，CTA診斷：主動脈夾層，累及降主動脈弓、胸主動脈、腹主動脈、雙側髂總動脈（圖8-10）。

患者來院后四小時，突然意識不清，血壓測不出。再行床旁B超檢查提示左側胸腔大量積液。經搶救無效，患者死亡。

患者腹痛、腹瀉后出現單側下肢無力，如果簡單的以胃腸炎、膽囊炎或胰腺炎合併腦血管病來診斷就會造成誤診。而患者的血壓和疼痛的表現不典型均給早期診斷主動脈夾層造成困難。患者 D-二聚體的升高和 CT 影像學上的血管改變是早期診斷主動脈夾層的重要依據。

主動脈夾層臨床表現多種多樣，疼痛是最常見的癥狀, 突發嚴重的胸或及背痛是急性主動脈夾層的特徵性表現, 將近90%的急性主動脈夾層患者在急診就診時主訴劇烈疼痛, 但也有一小部分患者有輕微疼痛甚至根本無疼

[1]。據報道有5％一15％的主動脈夾層患者並沒有疼痛表現，而以神經系統癥狀為主要臨床表

[2,3]根據目前文獻的報道，主動脈夾層所引起的神經系統癥狀的主要發病機制及表現可以分為 3

[4]

(1) 主動脈弓分支血管夾層的進展，血壓過低導致的腦灌注減少或夾層假腔壓迫神經，表現為短暫性腦缺血發作、腦卒中、短暫性全面遺忘樣綜合征、缺氧性腦病，癲癇發作、意識障礙、Horner綜合征、心因性聲帶麻痹綜合征。

(2) 夾層累及供應脊髓動脈導致脊髓缺血，癥狀主要為各種脊髓損傷綜合征，包括橫斷性脊髓炎, 進展性脊髓病變，脊髓梗死，脊髓前動脈綜合征，截癱，四肢癱等。

(3) 神經滋養血管閉塞、夾層假腔壓迫神經，出現缺血性神經病(下肢輕癱、多神經病、單神經病)、缺血性神經叢病、神經壓迫綜合征。這些癥狀通常在夾層發病時即出現或者不久就出現。首發癥狀大多數為神經支配區域的嚴重疼痛，其次為感覺異常如麻木、發冷，甚至運動障礙。部分病例可僅表現為一過性神經系統癥狀，可能與夾層進展過程中短暫的動脈閉塞有關。本例患者在治療兩小時後下肢肌力恢復就可能與這一原因有關。

有研究表明，D-二聚體對早期診斷主動脈夾層的敏感性為94%，特異性為40%~100

[5]。急性胸痛患者並伴有D-二聚體升高，應懷疑主動脈夾層可

[6]。本例患者D-二聚體明顯升高為我們做進一步檢查以確斷主動脈夾層提供了依據。

本例患者雖經及時明確診斷，但未來得及進一步治療便突髮夾層破裂出血后死亡，由此可見主動脈夾層病情兇險，變化迅速，及時診斷尤為重要。此外，由於主動脈夾層的臨床表現多樣，臨床醫師更應提高警惕，加深對這一疾病的認識，盡量減少誤診的發生。

參考文獻

[1]沈洪，姚晨玲，陶振鋼，等.361例主動脈夾層的臨床分析.急救醫學，2009，29: 499-502.

[2] Stanley I，Sharma VK，Tsivgoulis G，et a1．Painless aortic dissection with unusual extension into intracranial internal carotid arteries．Cerebrovasc Dis，2007，24：314-315．

[3] Demiryoguran NS，Karcioglu O，Topaooglu H，et a1．Pain1ess aortic dissection with bilateral carotid involvement presenting with vertigo as the chief complaint．Emerg Med J．2006，23：15-18．

[4] Gaul C，Dietrich W，Erbguth FJ．Neurological symptoms in aortic：dissection：a challenge for neurologists．Cerebrovasc Dis，2008，26：1-8．

[5] Marill KA. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis. J Emerg Med,2008,34:367-376.

[6] Ohlmann P, Faure A, Morel O, et al. Diagnostic and prognostic value of circulating D-Dimers in patients with acute aortic dissection. Crit Care Med,2006,34:1358-1364.

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