明起，北京市醫保報銷藥品新增513種，門診特殊病曾至11種！

作者：宋子熒

從明天（9月1日）起，北京市將執行增補之後的醫保目錄，新增的513種藥品（包括國家藥品目錄新增的477種藥品和國家組織談判的36種藥品）將全部納入醫保，其中包括15種抗癌靶向葯，同時「門診特殊疾病」也要從9種擴大達到11種，惡性腫瘤的門診也不再限定放化療。

具體哪些患者收益最多？可節省多少就診費用？報銷比例怎麼算？「門診特殊病」如何備案？聽健識君為你一一解讀。

15種抗癌靶向葯納入醫保

今年2月，人社部發布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發〔2017〕15號），新增447種藥品；7月，北京市發布《2017年北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案(徵求意見稿)》，擬將：國家2017年版藥品目錄新增的藥品品種全部納入本市藥品目錄。

8月30日，北京市人社局明確發文，除了447個國家品種，還將把於7月發布的36個國家談判品種一同納入醫保報銷範圍。

這36個藥品中，包括31個西藥和5個中成藥：

西藥中有15個腫瘤治療葯，覆蓋了肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌種，曲妥珠單抗、利妥昔單抗、硼替佐米、來那度胺等多個社會比較關注、參保人員需求迫切的腫瘤靶向葯位列其中。

其他分別為治療心血管病、腎病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等重大疾病或慢性病的藥物；治療血友病的重組人凝血因子Ⅶa和治療多發性硬化症的重組人干擾素β-1b兩種罕見病葯；

中成藥中有3個是腫瘤葯，另外2個是心腦血管用藥。此外，還有西達本胺、康柏西普、阿帕替尼等國家重大新葯創製專項藥品。

通過國家統一談判，這些藥品平均降幅達到44%，最高的達到70%，大部分進口藥品談判后的支付標準低於周邊國際市場價格，大大減輕了患者的醫療費用負擔。

門診特殊疾病2增1改，為大病患者節省3.5億醫療費

同時，從9月1日起，北京市同步調整現有門診特殊病病種範圍，在患惡性腫瘤需放射治療和化學治療、腎透析、腎移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療、肝腎聯合移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療9類疾病的基礎上，增加兩種疾病，調整1種疾病。

具體來說，將「多發性硬化」（罕見的神經性疾病）和「黃斑變性眼內注射治療」（老年性黃斑）納入門診特殊病病種範圍，並將門診特殊疾病「惡性腫瘤放射治療和化學治療」調整為「惡性腫瘤門診治療」。

其中，從「惡性腫瘤放射治療和化學治療」調整為「惡性腫瘤門診治療」，雖然只是幾字之差，但是打破了報銷局限於放化療的限制，在現有「惡性腫瘤放射治療和化學治療」藥品報銷範圍基礎上，增加「培美曲塞注射劑」等42種藥品。

調整后，以治療乳腺癌的靶向葯「曲妥珠單抗（赫賽汀）」為例，國家談判前每瓶的價格為21613元、年均藥品費用23萬餘元，談判后的單瓶價格變為7600元、年均藥品費用約9萬，納入門診特殊病報銷後退休人員個人負擔約為1萬元，納入報銷後患者的醫療費用負擔減少了95.7%。

據測算，僅門診特殊病這一項政策調整，預計就將為大病患者減輕醫療費用負擔約3.5億元。

不過需要注意的是，在增加的兩種門診中，「多發性硬化」納入門診特殊疾病報銷範圍的藥品限「重組人干擾素β-1b注射劑」，「黃斑變性眼內注射治療」納入門診特殊疾病報銷範圍的藥品限「康柏西普眼用注射液」和「雷珠單抗注射劑」。

符合以上三種疾病的患者，可按照《關於調整北京市基本醫療保險特殊病種備案流程有關問題的通知》（京醫保發〔2016〕30號）規定，在本人選定的特殊病種定點醫療機構進行備案審核后,享受門診特殊疾病報銷待遇。

一站式備案，再也不用多跑腿

以往，患者需要跑「醫院-工作單位-社保中心-醫院」四個地方才能完成特殊病備案申請，流程簡化之後，患者可以在醫院一站解決！

具體來說：

• 本地就醫備案流程

1、參保人員進行特殊病種的門診或住院治療前，需持社保卡到本人選定的特殊病種定點醫療機構辦理備案。

2、參保人員在特殊病種定點醫療機構領取並按要求完整填寫《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》，由醫師簽字后，到醫保辦公室辦理備案手續。

3、定點醫療機構在醫療保險信息系統中完整、準確錄入特殊病種信息，並為參保人員出具《北京市醫療保險特殊病種備案單》，經參保人員確認簽字后，在「備案單」上加蓋定點醫療機構印章。一份交參保人員，另一份與「申報表」一同由定點醫療機構存檔管理。

• 異地就醫備案流程

異地安置或長期派駐外地工作人員患特殊病選擇異地定點醫療機構治療時，持社保卡、定點醫療機構出具的特殊病種診斷證明及「申報表」到參保區經辦機構辦理備案手續。

備案后，就可以享受以下兩項優惠政策了：

①起付線優惠政策：特殊病患者一個自然年度住院起付線只交一次1300元。(但需要注意如果您第一次住院為普通身份，那麼辦理了特殊病之後還需再啟動一個650元起付線，之後就無需再交起付線)

②費用優惠政策：特殊病患者在選定醫院門診就醫，符合治療特殊病的相關費用按住院比例報銷。對於不符合特殊病治療的病症，仍按門診比例及門診上限報銷。