政策解讀：醫生多點執業的困局與破冰

改革開放以來，衛生與健康事業發展的步伐不斷加快，醫療衛生服務體系不斷完善，基本公共衛生服務均等化水平在穩步提高。解決「看病難、看病貴」問題成為老百姓的迫切期待。黨和國家領導人把它作為當前工作重點並提到議事日程。

國家政策和黨中央的支持 成為醫生多點執業的堅強後盾

早在2014年12月，習近平總書記在考察江蘇鎮江市世業鎮衛生院時就談到，要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。他多次在主持會議中強調醫療衛生改革的重要性，從破除公立醫院逐利機制到推動建立分級診療制度，推進家庭醫生簽約服務，以期讓老百姓在家門口能享受到便捷優質的醫療服務。

2016年8月19日至20日，在全國衛生與健康大會上習近平主席說，「沒有全民健康，就沒有全面小康。」並強調，要著力推進基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度5項基本醫療衛生制度建設上取得突破。

李克強總理也強調，要以公平可及和群眾受益為目標把醫改推向縱深。加快推進公立醫院改革，加快建設分級診療制度，提升基層醫療服務水平。引導社會力量增加醫療衛生資源供給，放寬市場准入、人才流動和大型儀器設備購置限制，加強醫療服務行為監管。深化藥品供應保障體系改革，建立完善藥品信息全程追溯體系。同時也要求，要引導和支持健康產業加快發展，尤其要促進與養老、旅遊、互聯網、健身休閑、食品的五大融合，大力推進面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程醫療服務體系建設，催生更多健康新產業、新業態、新模式。2016年8月26日，中共中央政治局召開會議，審議通過「健康2030」規劃。

這表明，的醫療體制改革已經成為一項重要國策和任務。這無疑給醫療行業的發展指明了方向，也給廣大醫生的執業帶來了更多的機會和選擇。那麼就醫生多點執業來講，又是什麼情形呢？

醫生多點執業的現狀 北京上海大城市成主流

我們先看一下國家已出台了哪些政策，2009年原衛生部印發《關於醫師多點執業有關問題的通知》，並在部分地區先行試點。2011年原衛生部又發出通知擴大醫師多點執業試點範圍，鼓勵醫務人員到基層和農村地區執業。2011年4月12日楊曉華醫師成為成都市第一個成功申請到多點執業的醫生。根據衛生部的指示，醫生「多點執業」可以極大的提高醫生個人執業的積極性，提高醫生個人經濟收入，方便患者就醫。不僅促進了國家的衛生改革，老百姓也因此受益。但事實上卻並非如此。這個醫療政策發布之後，醫生群體普遍淡定，甚至冷淡。

全國總體情況來看，北京是走在最前面，其次是深圳，這兩地比較激進，再次是上海，比較穩。2011年3月起北京開始實施《北京市醫師多點執業管理辦法（試行）》，符合條件的具有中級及以上職稱的執業醫師經註冊，可在北京市行政區域內2至3個醫療機構依法開展診療活動。2014年北京又出台政策：醫生可以開個體診所。2014年8月份，北京又出台了《北京市醫師多點執業管理辦法》，醫生多點執業不需要院長簽字。從法律上說，確實只需要衛生行政部門或者衛監管理部門備案即可。2014年12月，國內著名教授鄧開伯在北京慈誠醫療開設工作室，試行醫師多點執業，引起業界轟動，認為是非常好的醫生下沉社區的一種方式。自2011年起啟動醫師多點執業試點工作，北京多點執業註冊醫師數持續增長，截至2015年11月底累計註冊人數達8177人，其中註冊的第二執業地點40%為民營醫院，20%為基層醫療機構，為民眾就醫提供了更多選擇。

上海市衛生局2011年11月28日發布《上海市衛生局關於在本市開展醫師多點執業試點工作的通知》要求，「本市醫師多點執業是指符合條件的執業醫師經衛生行政部門註冊后，在2個及以上醫療機構從事執業活動的行為。」而上海第三次社區衛生中心改革的重點則體現了平台功能，同時提出上海衛生行業的薪酬制度改革。據上海市衛計委稱，自2011年12月上海市正式啟動醫師多點執業試點起，截至2016年5月15日，全市共辦理5626人次的醫師多地點註冊。並表示，將結合國家衛生計生委即將出台的新版《醫師執業註冊管理辦法》，出台上海市的多點執業政策措施。此外，2016年上海將出台《推進本市分級診療制度建設的實施意見》，推進社區衛生綜合改革，加大二、三級醫院對基層醫療機構的支撐，包括建立轉診對接機制、預留專家號源、鼓勵醫師到基層多點執業等制度。擴大慢性病分級診療工作，還將推動醫療行業管理模式轉變，深化醫療機構審批改革，在浦東新區開展「營利性醫療機構設置審批」的「證照分離」改革試點，提升透明度和可預期性。

多點執業的困局與破冰

從全國範圍看，「醫生多點執業」政策從2009年開始發布以來，廣大醫生從認識、到試探、到註冊執業經歷了一個漫長的過程。衛生行政部門提倡的是多點執業，就是醫生在自己所在醫院執業的同時，還可以在其他多個醫療機構公開執業，這有利於人才流動，緩解醫療資源的不均衡。先是規定副高以上，經醫院批准，方可多點執業。繼而放寬政策，中級職稱也可，無需所在醫院批准。雖然響應者有所增加，但也僅占執業醫師的1%。

就目前醫生多點執業的現狀來看，主要集中在大城市，且在副主任醫師以上者多，而且大部分為退休或有可支配自由時間的醫生或專家，對大多數醫生來說，多點執業僅是想想而已。儘管國家政策支持鼓勵，事實上真正去做卻困難重重。據媒體報道，「同仁醫院會議公告顯示，該院對涉嫌違規多點執業的眼科中心負責人免職，並課以其他處罰。」分析醫生多點執業受阻的原因，體現在以下方面：1、時間不可調。許多醫生臨床工作很多，幾乎每天出診或值班，本職工作都做不完，更沒有那麼多精力接受其他醫院的出診任務；再加上各種會議、學術研究、晉陞考核等，沒時間，也無法分身；2、空間不可調。多點執業程序較多，去基層醫院出診，基層醫院和在職醫院之間進行協商，安排出診時間；如果出診或手術時間出現衝突，醫生就不能去外地醫院出診。而且醫生去外地還要在旅途中佔用時間。3、多點執業給醫生提供了對外出診的自由，但也增加了本職醫院管理的難度，同時醫院也會擔憂醫生出去后不會來，或將醫院的患者也帶走，造成大量人力財力資源的流失。4、醫生有「走穴」嫌疑。醫院會擔心醫生以在外執業為由「走穴」，拿紅包賺外塊，醫院方無法管理。

同時，醫生對多點執業也心存疑慮。1、多數醫生仍然擔心醫院會因各種理由阻止或干預，影響自己的薪酬和職稱晉陞；2、「多點執業」出現的醫療糾紛難以處理，屬於本質醫院還是出診的外地執業醫院，存在爭議。3、「多點執業」使得大醫院的醫生出診合法化，會影響了基層人員的執業。4、「多點執業」偏向於公益性的行為。這種公益性的行為帶來的效益低，長期做醫生的個人利益不能保障，也不能充分調動醫生的積極性。

因此，「多點執業」由於目前仍存在的制度不完善、醫生利益不不保障，沒有形成良好的執業環境等困境。如何解決這些問題，真正實現解決「看病難、看病貴」的問題呢？那就是應運而生的遠程互聯網醫院。

遠程互聯網醫院，為醫師多點執業提供了便利

互聯網醫院的出現，是「互聯網+醫療」不斷進化的過程。「互聯網+醫療」可以分為三個階段。第一階段是單體醫院的信息化，第二階段是「網路醫院」，第三階段則是「互聯網醫院」。互聯網醫院始於2015年12月亮相的烏鎮互聯網醫院。在首屆世界互聯大會期間受到了國家主席習近平的關注，烏鎮互聯網醫院最大突破是能夠實現連接全國範圍內的醫生和患者，有覆蓋全國的7000餘組專家醫療團隊，來實現互聯網醫院的運營。而廣東網路醫院僅限由本院的醫生為廣東當地的患者提供相應的服務，還不是完全意義上的互聯網醫院。再者就是北京遠程視界集團的互聯網遠程眼科醫院和遠程會診中心，是目前國內專註專科遠程醫療聯合體O2O平台。

2015年7月到9月，國務院在三個月內發布《關於積極推進「互聯網+」行動的指導意見》和《關於推進分級診療制度建設的指導意見》兩項與「互聯網+」推動醫療改革密切相關的「指導意見」，其中提出：「發展基於互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用，明確積極探索互聯網延伸醫囑、電子處方等網路醫療健康服務應用。」國家對分級診療提出「基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動」模式，其中「上下聯動」尤為重要。2016年12月19日，最高法宣布刪除原「個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的」屬於非法行醫行為」的規定。2017年1月4日，國家衛計委在最新制定的《「十三五」全國衛生計生人才發展規》中提到，「積極探索醫師自由執業、醫師個體與醫療機構簽約服務或組建醫生集團。」從政策上在不斷探索，無疑給醫生多點執業形式的多樣化開了綠燈，醫生集團和互聯網醫院則是實現「線上線下聯動服務」便捷有效的一種途徑。（東方紅星 文/李烈）