腫瘤科醫生能控制醫療成本

美國芝加哥大學Sulmasy等報道，腫瘤科醫生能在控制醫療成本起重要作用，同時兼顧「以患者為中心，職業道德至上」的原則。（JClinOncol,2014年11月3日在線版）

Sulmasy等注意到：一面是對患者應盡的職責，一面是自己尚未完全兌現的社會責任，這種道德泥沼使腫瘤科醫生越陷越深。雖然Sulmasy等認為腫瘤科醫生確實有助於控制醫療成本，從而體現社會責任；但是他們也認為，在醫療費用備受爭議的背景下，腫瘤科醫生的主要職責是對患者負責。

2011年，美國醫療費用開支達2.7萬億美元；其中癌症治療費用占衛生總預算的5%~11%，是醫療支出中增長最迅猛的部分。Sulmasy指出，關於醫療費用及如何遏制其增長的爭論已經將腫瘤科醫生推上了前線，既要控制成本又不能破壞患者信賴的職業道德，這是他們越來越必須面對的問題。

「一旦涉及檢查和治療中通常存在的回扣問題，腫瘤科醫生在臨床實踐中對自己和患者都要更理性、更誠實」，Sulmasy說，「許多檢查和治療均都非必需，患者拒絕接受一些檢查和治療，是因為他們非常清楚其中藏有回扣」。

「以患者為中心的合理用藥可以節省很多錢，」Sulmasy坦言，「但應以最適合患者為動機」。不過，Sulmasy等在文章中提及，他們「強烈」反對最好在病床邊完成成本控制的觀點。因為臨床醫療的實踐方式不同於公共政策或經濟政策的實踐方式；床頭醫療事關患者個人，而與整體無關。呼籲醫師參與的床邊配給制本身就是一種誤導。第三方提供對具成本效益的獎罰，則相關的道德衝突都會變得更激烈。儘管如此，Sulmasy等仍認為腫瘤科醫生一邊患者優先一邊控制成本的行為是可行的。這可通過治療選擇明智化、意見徵集民主化的雙軌制來實現。

治療選擇明智化

Sulmasy等指出：現在大行其道的醫療價值論，其本質是最佳循證醫學證據為預算服務。但通常情況下，更貴、更新藥物的成本效益不一定更好。醫患雙方都是「技術控」，都熱衷於最新、最先進的檢查和治療手段，即使它們都不像預期中的那樣有效。因此，我們需要重新學習以明確統計學意義和臨床意義間的區別。例如，如果一項研究中的病例數足夠多，即使僅2周的生存優勢在統計上也能取得顯著性差異。但是除了提高治療費用及處置不良反應的費用外，該研究結果可能沒有任何臨床意義。

Sulmasy等表示，腫瘤內科醫生和放射腫瘤科醫生曾在「治療選擇明智化」方面做出過努力，如治療決策「五項」明細表，其中列舉了常規檢查、治療或其他可能有助的干預措施。Sulmasy等贊同臨床醫生、專業機構和醫療教育工作者支持開展「治療選擇明智化」活動。不過，雖然此類活動涉及醫學領域的所有專科，並且ASCO也已開展了該活動，但是判斷醫生是否應真正參與其中還為時過早。有趣的是，所有點頭同意的都是因為根據個人情況合理選擇檢查和治療的做法簡單可行，所有不同意的都是因為這種合理性治療沒有記錄可查。所以，如果該活動被付諸實踐，其結果仍有待觀察。

需要強調的另一點是，反對床頭配給制的爭議並不排斥癌症治療費用討論的必要性。對患者而言，直接成本總是重要的討論內容。處方一種患者負擔不起的藥物毫無用處，因為患者也不會接受它。但與其他人或社會一起討論費用則是另一回事兒。不過，這種做法可能會降低患者的信任度，而患者信任度是好的臨床實踐的必要條件。

意見徵集民主化

腫瘤科醫生有助於控制醫療成本的第二種方法是動員全民參與。社會是一個整體，必須有「混亂的、令人不爽的但卻絕對必要的對話」，討論包括醫療保健的承受能力以及社會資源如何做到合理分配。

對醫生而言，自行決策不是問題——醫生團隊或醫療領域也一直是這樣做的，但對社會整體來說，大家一塊兒做出決策確實是個問題。所以，Sulmasy等認為，醫生在這種對話中發揮至關重要的作用。

鑒於所有患者都能平等地獲知醫療規則，Sulmasy等提議醫生（特別是腫瘤科醫生）應該踐行「按規診療」，他們不應因任何患者方面的原因而視規則為兒戲。由於我們的社會資源實在有限，不遵守規則將可能對處於弱勢群體的癌症患者產生嚴重的影響，導致癌症醫療差異進一步惡化。