科普 | 一張被逼出來的畸形處方

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我是一名鄉鎮醫院的醫生。

這是一張給我們村裡王大爺的孫子開的一張處方。

患者：男，4歲；診斷：上呼吸道感染

注射用頭孢曲松鈉1g+注射用地塞米松磷酸鈉2mg+0.9%氯化鈉注射液100，靜脈滴注

硫酸阿米卡星注射液1ml+5%葡糖糖注射液100ml，靜脈滴注

清開靈注射液8ml+5%葡糖糖注射液100ml，靜脈滴注

注射用頭孢曲松鈉1g+5%葡糖糖注射液100ml，靜脈滴注

共計：17.2元

我相信，很多醫生和藥師看過這張處方后，一定覺得不合理。

●不能用地塞米松退燒；

●頭孢曲松的劑量偏大；

●兒童禁用阿米卡星；

●清開靈注射液不良反應發生率高；

看到這樣的評論，我只能呵呵了。縣級以上的醫生和藥師，根本不了解我們鄉鎮醫生。我們鄉鎮醫生的處方貌似不合理，其實非常「合理」。

一、為什麼用「清開靈注射液」？

我們鄉鎮醫生也知道，中藥注射劑不良反應發生率高，而且清開靈注射液不良反應報告數量高居第一位（2015年）。

清開靈注射液，中成藥名。為清熱劑，具有清熱解毒，鎮靜安神之功效。主治外感風熱時毒，火毒內盛所致的高熱不退，煩躁不安，咽喉腫痛，舌質紅絳，苔黃，脈數者；上呼吸道感染，病毒性感冒，急性化膿性扁桃體炎，急性咽炎，急性氣管炎，高熱等病症屬於上述證候者。

關鍵是，藥商配送了清開靈注射液，我們就不能不用，不然只能爛在葯庫里。

近期藥品，在大醫院可以退貨，鄉鎮醫院想都不用想。

自藥品統一招標和零差價后，我們鄉鎮醫院只有一家藥品供應商。現在不是藥商求醫院，而是醫院求藥商！

2012年11月，醫院申請採購阿莫西林顆粒和小兒氨酚黃那敏顆粒，至今還沒有送貨，只送了一件清開靈注射液。

我也想給兒童開阿莫西林顆粒和小兒氨酚黃那敏顆粒，可藥房沒貨啊？！

現在鄉鎮醫院用藥是這樣的：有啥用啥，不能挑剔！

前幾個月，醫院有注射用阿莫西林克拉維酸鉀，我們就用阿莫西林克拉維酸鉀；這個月，醫院只有注射用頭孢曲松鈉，我們就只能用注射用頭孢曲松鈉。

鄭重聲明：這張處方共計17.2元，我個人拿不到一分錢回扣，鄉鎮醫院院長也休想拿到一分錢。

二、為什麼用「地塞米松注射液」？

你們城裡醫生怕醫鬧，我們鄉鎮醫生也怕醫鬧。

地塞米松注射液屬於腎上腺皮質激素類葯，具有抗炎、抗過敏、抗休克的作用，臨床上主要用於過敏性及自身免疫性疾病。如類風濕性關節炎，支氣管哮喘，皮炎等過敏性疾病。

「激素既能抑制體液免疫，又能抑制巨噬細胞與白細胞，從而有利於微生物的生長繁殖，使感染擴散，甚至激發黴菌或二重感染。」

濫用激素的副作用很嚴重，不用你們講，我們也知道。

關鍵是，頭孢曲松可能發生過敏反應，清開靈也可能發生過敏反應，一旦發生過敏休克是要命的大事。鄉鎮醫院搶救條件差，用激素預防過敏反應，總比不用好吧？

地塞米松不是也用來預防造影劑過敏反應，也用於預防萬古黴素、兩性黴素、紫杉醇等藥物的不良反應嗎？

不過，說句實話，用激素預防中藥過敏反應並沒有循證依據，這只是借口。

其實，用激素的另外一個目的，就是想讓患者感覺「退燒快」！

我們村的醫生一直用激素退燒，如果鄉鎮醫院不用激素，誰還會來鄉鎮醫院看病？

現在農村的兒童大多數是留守兒童，爺爺奶奶們根本不懂什麼叫藥品不良反應，給他們也講不明白，他們就是希望孩子「好得快」。

三、為什麼用「阿米卡星注射液」？

「《2015版：抗菌藥物臨床應用指導原則》已明確指出：小兒患者應避免應用氨基糖苷類藥物。臨床有明確應用指征，且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物。」

阿米卡星注射液是一種氨基糖苷類抗生素藥物，對多數腸桿菌科細菌具良好作用。

1．交叉過敏，對一種氨基糖苷類過敏的患者可能對其他氨基糖苷也過敏。

2．在用藥過程中應注意進行下列檢查：(1)尿常規和腎功能測定，以防止出現嚴重腎毒性反應。(2)聽力檢查或聽電圖檢查，尤其注意高頻聽力損害，這對老年患者尤為重要。

3．療程中有條件時應監測血葯濃度，尤其新生兒、老年和腎功能減退患者。

目前鄉鎮醫院基本沒有輔助檢查，當然也不會做細菌培養和葯敏實驗。感染輕的，就用一種抗生素，感染重的就聯用另外一種抗生素。

感染重的病人，我們也試過頭孢菌素和阿奇黴素聯用，但是阿奇黴素不僅胃腸道反應大，而且可引起靜脈炎，患者不樂意用。

阿米卡星，是氨基糖苷類抗生素中耳毒性比較小的藥物，所以，後來就改用阿米卡星了。

現在，醫院已經意識到阿米卡星的兒童用藥風險太高，已限制使用！

不再多解釋了，作為鄉鎮醫生，我的用藥的三條原則是：

1.有啥用啥不挑剔（很多葯斷貨，有的用就不錯了）；

2.迎合患者退燒快（合理用藥宣傳工作，任重而道遠）；

3.醫院藥品不浪費（打破鄉鎮醫院藥商壟斷，當務之急）。