患者拒絕 家屬同意治療，醫院怎麼辦？

醫療是一把雙刃劍，在治療疾病的同時往往存在著一定的創傷性。因此，開展醫療活動必須要取得患者或其家屬的知情同意。同時，《執業醫師法》第二十四條明確規定「對急危患者，醫師應當採取緊急措施進行診治;不得拒絕急救處置」。但在實踐中，當醫務人員對急危患者開展急救處置卻遇見患者或其家屬拒絕的時候，患者的生命健康權、知情同意權和醫務人員的緊急救治職責便出現了衝突，就形成了決策困境。如何解決，成為了令醫學界和法學界共同的難題。

案例一

患者本人拒絕氣管切開，醫生在病程記錄中明確記錄患者本人拒絕氣管切開。患者也未授權任何子女代簽知情同意書。患者意識一直非常清楚，有完全民事行為能力。后醫生請其中一個子女簽了字，做了氣切。因此發生了嚴重後果，法院會支持侵犯患者本人知情權而要求醫院承擔全部責任嗎?

某醫療機構醫患辦主任：我認為醫院是否構成過錯關鍵看氣管切開是否符合診療常規。患者的生命健康權和知情同意權之間沒有衝突最好，但有衝突需要選擇時，總要有所犧牲。權利沒有高下之分，但法律價值有先有后。自由、正義、秩序都是法律價值。但顯然，在前的是比在後的更重要，發生衝突應優先選擇在前的法律價值。

北京市第二醫院樊榮：對患者進行有創性檢查治療，患者是具備完全民事行為能力的人，其本人才是知情同意權和選擇權的主體。其家屬不具備代替本人支配其身體、進行知情同意的權利。關於知情同意的主體，由1994年《醫療機構管理條例》中的患者、其家屬或者關係人並重，到1999年《執業醫師法》中的患者或者其家屬並列任選，發展到2002年《醫療事故處理條例》、2010年《侵權責任法》和《病曆書寫基本規範》中突出患者的主體資格，這樣的發展變化體現的是患者對於自身生命健康權、身體權的充分主體地位，避免他人干涉自身真實意思表示，同時也是體現患者主動參與醫療決策發展方向。醫院也不應在明知患者意識清醒並且有明確意思表示的時候，再去聽取家屬的意見而忽視患者的決定。我認為醫院侵犯了患者的知情同意權。但是否承擔全部責任，則需要看氣管切開行為本身是否符合診療規範，和患者的損害結果之間是否具備因果關係。

曾在一次中法急救倫理論壇中，法方專家介紹，法國國民議會2004年通過的《病人權利與生命末期法》對於意識清醒的非生命末期病人採取的措施為：尊重病人的意見，竭盡全力說服病人接受治療，尋求醫院、法院等其他幫助，將所有情況詳細記錄在病程中。而對於意識清醒的生命末期病人採取的措施為：向病人提供相應的信息后尊重病人的意願，保證病人的尊嚴。我想，這對也非常有借鑒意義。

山東普瑞德律師事務所葛寶路：同意權是患者本人的權利，近親屬的同意權是在患者本人無法表達時做出的才有效。醫院應該是侵犯了患者的同意權和選擇權。不過，要求醫院承擔全部責任可能不行。行氣管切開術說明當時情況緊急，應該適用急救方面的規定，對醫院來說，救人才是第一位的，畢竟醫生當時的動機是有利於病人的。但精神損害賠償我認為是可以主張的。

北京律協醫藥委副主任、北京道信律師事務所萬欣：對於一個人的身體而言，醫生不具有比患者本人更多的權利。醫院對於患者進行有創檢查治療行為與一般人身傷害侵權行為的重要區別就是患者自身的同意。對於每一項民事權利在不同情況下對不同民事主體所蘊含的價值，一定會有不同的選擇。就如同有人認為生命更重要，有人認為主義更重要，有人認為不自由毋寧死，這個價值判斷的選擇是個性化的。在患者意識清醒且出於真實意思表示的情況下，只能由患者個體自由選擇，不應由醫院代為進行選擇。因此，我認為本案中醫院應當承擔責任，但是簽字同意的子女也應承擔部分責任，或因此減輕醫院的責任。

案例二

某患者不喜歡被束縛，把醫院比喻為「善良的專政」，厭惡被束縛在病床和醫療器械上。其本人曾經擬下一份「尊嚴死」的生前預囑，還讓家人在遺囑上簽字，不允許在他身上使用「插管、呼吸機和心臟電擊」等急救措施。但最終患者病重時，家屬還是讓醫生給其使用呼吸機，並進行心肺復甦等常規急救。醫生明知患者之前的生前預囑內容，那麼是否應使用呼吸機等急救措施?如果使用，患者搶救成功后，可以起訴醫院的行為侵害其知情同意權與選擇權嗎?

上海海上律師事務所劉曄：這其實是醫療救治中的非常重大的倫理問題。涉及患者自主決定權、家庭(家族)決定權和醫生決定權的複雜關係。隨個人意識覺醒，這樣的倫理困惑將層出不窮，是社會由家庭(家族)為核心向個人為核心轉化的縮影。這涉及到兩個倫理，一是家庭倫理，我認為此是非強制性的，家庭成員可合議決定改變或遵守;二是醫學倫理，此是強制性的，醫生應遵守家庭成員共同決定。侵權責任法第55條先行了一步，強調了患者的自主權，醫生有遵守患者自主權的法律義務。但患者與家庭、家庭的關係，侵權責任法語焉甚少。

北京門頭溝區法院張廣：個人認為家屬的同意並不能代表患者的真實意願，之前的遺囑也不能代表患者現在的實際意思表示。我覺得還是應該要搶救的，畢竟患者的這種知情同意是在之前作出的意思表示，也許患者發生事故後有了需要使用呼吸機延續生命的意思產生呢。

北京中倫文德(成都)律師事務所宋成：這實際是個人對生命處置權與醫務人員法定搶救義務問題。我認為應當尊重患者的意志。若認為患者改變主意，依據何來。不可靠猜測。倫理也好，法律也好，應當尊重個人權利，選擇放棄搶救，是對權利放棄，不損害他人權利。家人代行決定權，剝奪了當事人意志，應嚴格限制。因此，在突發疾病需要急救時可代行，而在患者本人有明確意思表示時，則不可代之。

北京市第二醫院樊榮：這個問題實際上是一個關於生前預囑的問題。我認為醫院應該遵從患者的生前預囑。患者有知情同意權和選擇權，在患者慎重思考後，決定寫下自己的生前預囑，是患者的真實意思表示。而在患者無法表達意見時，醫院才應徵求其家屬的意見。因此，患者生前預囑的效力應高於家屬的意見。目前，國內有一家「選擇與尊嚴」網站，是北京生前預囑推廣協會主辦的。通過回答五個問題，寫下「我的五個願望」，以實現個人的「尊嚴死」。

北京協和醫學院人文學院睢素利：患方有在知曉病情和醫療措施的情況下表達醫療意願的權利，並且如果患者如果有明確的意願表達，即法律意義上的意思表示，則醫療機構和醫務人員應當尊重其意願。我認為其實生前預囑可以理解為是患者提前行事了自己的知情同意權和醫療自主權，假設了自己已經對某種情況下自己的病情和可能有的醫療措施充分知情的情況下，提前表達了自己對不使用或者停止已經使用的某種或某些醫療措施的意願。期望如果在自己喪失意識不能夠表達意願的情況下，診療過程發生了自己預囑中假設的某種情況，希望自己在預囑中表達的醫療意願可以實現。生前預囑的內容涉及的是極為重要的個人選擇，這樣就要確保預囑是設立預囑人的真實意思表示。因此對預囑在形式上也應當有所要求。首先，預囑的設立人應該具有可以表達自己意願的相應的行為能力，意識清楚，可以明確表達自己的意願。另外，預囑設立人要充分知曉且充分理解預囑的內容。簽署預囑一定是設立人的自願行為，沒有受到外界的影響、指引或者暗示，更沒有「被預囑」的情況。在形式上，最好是自書，有簽名和日期。列印的版本也最好有手寫的簽名和日期。如果需要他人代筆的，要由與設立人沒有利害關係的人書寫，並且最好有2個以上無利害關係人做為見證人在場，代書的也最好有設立人的簽名。這樣在形式上保證是設立人真實的意思表示，也是個人期望實現在醫療中的自主權的真實意願。

但是，生前預囑目前尚不能夠被認為是生效的法律文件，也不具備相應的法律效力。生前預囑只是個人表達了自己的某種醫療意願，希望在自己沒有自主意識的時候自己的意願可以實現。實踐中是否能夠實現預囑中的安排，需要得到親屬的認可和支持。有觀點提議可以通過在「我的醫療意願」中再增加關於死亡后財產處置的「遺囑」內容，使生前預囑擁有法律效力。我認為這種形式的生前預囑並不是遺囑，裡面涉及到死亡后財產處置的部分是遺囑，而涉及病重時醫療意願的部分是生前預囑。即便是在一份書面的文件中，屬於生前預囑部分並不當然地就擁有和遺囑一樣的法律效力。生前預囑在患者有意識，可以自主表達意願的情況下，患者可以隨時改變或者撤銷自己先前設立的預囑或者做出與先前預囑內容不一致的新的選擇。

北京道信律師事務所萬欣：建議將患者知情同意權和醫方緊急醫療的衝突解決納入到醫療糾紛人民調解範圍之內。醫療糾紛人民調解委員會是由具有較強專業知識和較高調解技能、熱心調解事業的離退休醫學專家、法官、檢察官、警官，以及律師、公證員、法律工作者和人民調解員組成。通過各自的專業背景，可以較好的解決相關衝突中的醫學問題、法律問題、倫理問題，並且具有比較強的專業性、客觀性、公正性。通過人民調解委員會的調解工作，對類似衝突做出第三方的、獨立公正的調解意見，由各方簽署相應法律文件。並且在條件具備時可以根據《最高人民法院關於人民調解協議司法確認程序的若干規定》第四條的規定，雙方當事人同時到法院申請司法確認，人民法院可以當即受理並作出是否確認的決定。這樣解決就可以既兼顧侵權責任法的規定，同時最大程度的減少醫患雙方為知情同意權與緊急醫療職責產生衝突，構建和諧醫患關係。

另外，生前預囑值得借鑒，可以積極推行這一做法，通過患者在意識清醒時即進行預處分，可以極大地減少知情同意權和醫院緊急醫療職責的衝突。但是考慮到國民對死亡的認識，生前預囑解決路徑仍需要與第三方解決共同發展，才有望更好的解決這一社會問題，德國的病人處分法做出了同樣的規定。

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