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國務院辦公廳印發《「十三五」全國結核病防治規劃》

近日,國務院辦公廳印發的《"十三五"全國結核病防治規劃》提出,到2020年,全國肺結核發病率降至58/10萬以下,疫情偏高地區肺結核發病率較2015年下降20%。圍繞這一核心目標,未來5年的結防工作該如何開展?目前還面臨哪些問題?記者就此採訪了相關專家。

提升診斷水平最缺的是人

及早發現並確診,及時治療並治癒肺結核病人,是全球公認的終止結核病流行的關鍵。原衛生部結核病專家委員會主任委員王擷秀教授說,《"十三五"全國結核病防治規劃》提出,2020年肺結核患者病原學陽性率達到50%以上,其目的是全面提升結核病診斷水平。世界衛生組織2016年發布的全球結核病報告中,全球結核患者平均病原學陽性率為57%,而肺結核患者的病原學陽性率僅為31%,這在結核病高負擔國家中排名墊底。近鄰越南為68%,泰國、印度、印度尼西亞為64%。而31%則意味著絕大部分患者是醫生根據臨床表現及X線影像確診的。

王擷秀說,胸部X線檢查診斷結核病靈敏度高,但特異性低,難以確定疾病的活動性,用於肺結核篩查和分診效果好。經驗不足的醫生,僅依據X線檢查和臨床表現確診活動性結核病,會增加錯診和漏診的可能性。

另一方面,目前採用的痰塗片檢查方法,特異性高但敏感性低。當每毫升痰標本中有5000條~1萬條結核菌時,檢查300個視野,找到1條~2條結核菌的可能性僅為50%。如果菌數少於1000條,找到結核菌的可能性不到10%,甚至可能為0。這些數據表明,由於方法本身的缺陷和其他技術問題,痰中細菌數量少時,會明顯影響病原學確診率。

王擷秀提到,隨著全球分子生物學診斷技術的飛速發展,質量可靠、靈敏度極高的結核分枝桿菌基因檢測技術已經成熟,標本中只要有幾條結核菌,就可以被發現。目前,東中部和西部地區分別有80%和70%的縣(地、市)具備結核病分子生物學診斷能力。與傳統的結核菌培養和敏感性檢測相比,分子生物學檢測可大大縮短耐多葯結核病的確診時間,既能確保患者及早治療,還能避免患者在等待檢測結果的過程中"丟失",這對控制結核病傳染尤為重要。

相關專家表示,全球基金項目已在配置分子生物學檢測儀器上投入了大量資金,很多省市受惠於此。目前,面臨的問題是隊伍建設滯后,由於結核病傳染風險高,從事結核病相關專業收入低,致使隊伍不穩定、人員變動大,工作可持續性受阻。

探索患者傳染期內住院治療

控制傳染源是傳染病防控的利器。目前,結核病防治實行門診治療,傳染期的患者依然可能在公共場所自由活動。此次發布的"十三五"規劃提出,有條件的地區將開展傳染性肺結核患者住院治療試點。

為何不對傳染期的患者實行隔離治療?首都醫科大學附屬北京胸科醫院副院長李亮解釋說,結核病治療初期採取療養院模式,在院內以增強營養和休息為主,時長1年~2年。到了20世紀70年代,轉為推行不住院治療。"這主要與當時一項研究直接相關。"李亮說,"一項由英國科學家主持的國際多中心研究結果顯示,在使用化療藥物的前提下,住院與否對治療效果影響甚微,且服藥者的傳染性可以很快得到抑制。"李亮坦言,現在來看,該研究存在一定問題,比如選擇的"中心"還不夠多,因而代表性不強等。但在當時,這一研究結果對包括在內的全球結核病防控策略產生了極大影響。

結核病門診治療策略也與經濟發展水平直接相關。李亮說,在醫保方面,各地對結核病患者住院治療的報銷比例不一,部分地區缺乏相應的財政投入,使住院治療裹足難行。今後,應該鼓勵有條件的地區積極探索傳染性患者住院治療,為傳染源的管理積累經驗和依據。

相關專家表示,《傳染病防治法》只要求對甲類傳染病患者實施隔離治療,但結核病屬於乙類傳染病。因此,要實現結核病患者全部隔離治療,必須有法律層面的支撐。此外,探索住院治療的另一個關鍵點是控制好院內感染,但目前很多傳染病定點醫院的條件相對簡陋,如果患者均採取住院治療,如何做好病床設置,也是擺在面前的一個難題。

應重點關注流動人口和老年人

結核病、艾滋病雙重感染,是近些年國際上熱議的話題。對此,疾病預防控制中心結核病預防控制中心主任王黎霞表示,是艾滋病低流行國家,結核病患者中艾滋病病毒(HIV)抗體陽性率約為1%,明顯低於11%的全球水平。"當然,對於部分HIV高流行省份,雙感防控仍是重點之一。"

"更應關注的是流動人口和老年群體。"王黎霞說,結核病患者需治療6個月~8個月,但流動人口患者在服藥一兩周癥狀減輕后便自行停葯,併到其他省份打工,經常出現"失聯"的情況;這些患者一旦中斷治療,會反覆發作,出現耐葯。按年齡段分層,65歲以上老年人結核病發病率最高,因為老年人免疫力下降,給了結核菌可乘之機。此外,糖尿病人群快速增加,血糖升高及組織內糖含量增高時,形成的酸性環境破壞組織抵抗力,使抗體形成減少,免疫功能下降,白蛋白減少,這均有利於結核菌的繁殖與生長 。"而糖尿病人中很多是老年人。"

王黎霞表示,目前已開展糖尿病和結核病雙向篩查試點工作,試點結果顯示:對糖尿病患者進行結核病癥狀篩查,檢出比例在3‰~6‰,達當地結核病登記率的3倍以上。這些試點地區的經驗應在全國推廣,包括加強機構間的合作、培訓,強化對糖尿病患者結核病知識的宣傳,落實癥狀篩查以及後續治療管理工作,而65歲以上老年人、糖尿病患者的主動篩查工作已被納入此次"十三五"全國結核病防治規劃。

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