咽痛異物感，是扁桃體炎症還是癌？#醫學影像#【確診丨經典病例211】

一、患者信息及影像

患者：男性，38歲

主訴: 咽痛、異物感1月余

現病史： 1月前患者出現無明顯誘因咽痛伴異物感，無發熱、咳嗽、咳痰等不適，就診於社區診所，診斷不詳，給予藥物（具體不詳）應用，療效差；此後患者癥狀間斷髮作，1天前患者外院行內窺鏡示左側扁桃體腫物，為求進一步診治來院就診。該患發病以來，患者神志清，精神可。飲食、二便正常，睡眠良好。

既往史： 無殊

實驗室檢查： RBC 5.14×1012/L；WBC 8.8×109/L。

超聲： 無

CT/MRI掃描： 頸部CT檢查：CT檢查設備為Siemens Somatom Definition 雙源CT，患者採取仰卧位，常規掃描範圍自顱底至胸廓入口，採集層厚0.625mm，螺距1.5電壓120kV，管電流280mA，矩陣512×512，軟組織窗：窗寬350HU，窗位 60HU；掃描結束后，重建層厚3.0mm，層間距3.0mm。增強掃描注射碘海醇35g（I）/100ml，注射流率3ml/s，延遲30s、60S掃描。

頸部MR檢查： MR檢查設備為GE公司1.5T超導型磁共振成像儀，12通道相控陣頭顱線圈。患者採取仰卧位，掃描範圍由鞍上池到第2頸椎下緣水平，行頸部MR平掃，掃描層厚5mm，間隔0.5mm，FOV 200 mm×200 mm，矩陣256mm×256mm；常規SE序列軸值TIWI(TR 450ms，TE 15 ms)，T2WI(TR 2000ms，TE 120ms)。

查體： 咽部稍充血，左側扁桃體Ⅱ度腫大，表面未見異常分泌物，右側扁桃體未見異常，張口受限。

二、病例問答挑戰

醫看

答案：C

解析：該病例在頸部軟組織平掃CT圖像上，可見左側口咽側壁扁桃體區腫塊影，因此A答案可以排除。病變大小約29.9mm×34.4mm×42.9mm，境界尚清，CT值均勻，增強后明顯強化（CT值約為平掃57HU，增強后109HU），相應鼻咽、口咽腔受壓變窄，此時答案B亦可除外。仔細觀察可見雙側頸部多發腫大淋巴結影，增強后中度均勻強化，故C為最佳答案。D項診斷屬於診斷過度，左側扁桃體腫塊，可能是腫瘤，也要考慮其他病變可能性。

解析：頸部淋巴結引流非常豐富，全身約有800枚淋巴結，其中約有300枚位於頸部。目前採用的是美國耳鼻喉頭頸外科基金學院及美國頭頸外科學會1991年制定的頸部淋巴結分區方案，分為I區（頦下區及頜下區）、II區（頸內靜脈淋巴結上區）、III（頸內靜脈淋巴結中區）、IV(頸內靜脈淋巴結下區)、V（枕后三角及鎖骨上淋巴結）、VI（內臟周圍淋巴結）、VII(上縱膈淋巴結)，其中II、III、IV區共同構成頸內靜脈淋巴結鏈，是頸部廓清術中的重點區域。頸部淋巴結主要位於頸部間隙及頸鞘血管周圍，增強掃描時，血管明顯強化，增強了淋巴結與血管對比度，且增強后淋巴結及周圍組織強化程度有差異，組織間對比度提高，故增強CT是觀察頸部淋巴結情況的好方法。因為頸部淋巴結分佈廣泛，位置多變，MPR重建后的多方位觀察，尤其是矢狀面觀察頸內靜脈淋巴結鏈效果明顯，如圖1-4。頸內靜脈淋巴結多發腫大，未見壞死及環狀強化，部分淋巴結仍可見淋巴竇結構。增強后冠狀位觀察口咽情況更加直觀，與臨床張口位觀察視角相似，如圖1-5。

臨床進行腫物活檢術，活檢組織考慮「慢性炎症」，診斷後進行抗炎治療，2周后複查MR平掃，圖1-8、9根據以上臨床資料與CT及MRI表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項（單選）

A 扁桃體炎

B 扁桃體癌

C 扁桃體淋巴瘤

D 鼻咽腺瘤

答案：A

手術所見：行左側扁桃體腫物活檢術，肉眼下腫物呈灰白色，鏡下可見組織被覆鱗狀上皮，上皮單純性增生，上皮下淋巴組織增生。

病理：左側扁桃體慢性炎伴淋巴組織增生。

免疫組化：CK(上皮+)，CD2分+)，CD3(部分+)，CD21(FDC網+)，CD30(-)，CD56(-)，GranzymeB(-)，Ki-67(約5-10%+)。

扁桃體抗炎治療后複查MR平掃。病變抗炎治療后的縮小，可確診為炎症。

診斷：左側扁桃體慢性炎伴淋巴組織增生

三、診斷分析思路

CT平掃可見左側口咽側壁扁桃體區腫塊影，境界尚清，密度均勻，增強后明顯強化（CT值約為平掃57HU，增強后109HU），相應鼻咽、口咽腔受壓變窄。雙側頸部多發腫大淋巴結影，增強后中度均勻強化。但腫大淋巴結竇門結構良好，未見壞死及環形強化等徵象。病人行活檢，但是口咽軟組織病變取材常不準確；活檢后抗炎治療后複查MR平掃呈長T1混雜呈T2信號，病變較前明顯變小，結合臨床病史、病理及影像學資料診斷扁桃體炎。

（1）發現病變與認征：本病例CT掃描發現左側口咽側壁病變較為容易，主要是要分析兩個方面: 一是判斷是否為扁桃體病變，二是判斷扁桃體病變的性質。在平掃上測量CT值發現病變密度均勻，增強后明顯強化。增強后MPR多方位觀察淋巴結見雙側頸部多髮結構完整腫大淋巴結。

（２）定位診斷：對於本病例來說，口咽側壁結構主要為咽扁桃體、齶扁桃體、舌扁桃體及雙側咽鼓管扁桃體構成的咽淋巴環，故首先根據位置考慮扁桃體病變。

（３）定性診斷：本例CT顯示扁桃體明顯腫大，形成腫塊，考慮腫瘤和炎症可能；增強后多發腫大淋巴結，但腫大淋巴結結構正常，並可見竇門結構。腫瘤的淋巴結腫大多發圓形或類圓形，強化多為不均勻強化或環形強化等，考慮本例結構良好的腫大淋巴結，提示炎性腫大的可能性。

四、診斷與鑒別診斷

本病例特點為臨床上38歲青中年男性，以咽痛、異物感為癥狀，病程1個月較短；查體扁桃體II度腫大。左側口咽側壁扁桃體區腫塊影，境界尚清，密度均勻，增強后明顯強化，考慮炎症及腫瘤有可能性。雙側頸部多發腫大淋巴結影，增強后中度均勻強化，但腫大淋巴結竇門結構良好，未見壞死及環形強化等徵象，提示炎性腫大的可能性更大。

抗炎治療后MRI檢查十分必要，在活檢提示炎症的基礎上，對病理進一步驗證，並檢驗治療效果；相較與CT可減少輻射劑量，同時減少造影劑的副作用。

（1）扁桃體癌：本例病變與扁桃體癌鑒別困難，扁桃體癌多為單側病變，生長在扁桃體前、后柱之間的黏膜及殘存齶扁桃體。所以首先侵犯扁桃體前後柱，也可深部侵犯上咽縮肌，藉此侵達咽旁間隙和顱底。病變邊緣多不規則呈侵襲狀，增強后中重度強化，內部密度不均勻，多有低密度區。扁桃體癌臨床癥狀隱匿，頸部淋巴結轉移多為首發癥狀，雙側頸部淋巴結轉移率為11%。多累及I區、II-IV區，V區較少見，頸部淋巴結多有邊緣強化，內部低密度灶。相較本例病變邊界較扁桃體癌較為清晰，頸部淋巴結腫大，增強后仍可見淋巴竇結構，提示本例良性可能。

（2）扁桃體淋巴瘤：淋巴瘤多為雙側受累，病變範圍廣，常可侵犯鼻咽，但病變多較規則，增強后中度強化，頸部淋巴結多受累，表現為邊緣規則、無明顯強化、內部密度均勻結節。

（3）口咽血管瘤：血管瘤較少見，病變平掃可見鈣化影，多為靜脈石，邊界清晰，增強后成漸進性強化。頸部淋巴結基本不受累。

專家點評

該例病變位於左側扁桃體，病變呈球形，粘膜表面光滑，邊界清晰，增強檢查呈明顯均勻強化。根據病變的特徵，需要考慮來源於粘膜下的淋巴瘤，但是淋巴瘤強化輕微，與該例的強化行為不符。該例病變的另一特徵為雙側頸部II、III、IV區可見多發增大的淋巴結，但是增大的淋巴結呈扁豆狀，淋巴結門可見，提示淋巴結為良性的反應性增生。根據咽痛、異物感1月余的病史，首先考慮炎症性病變。對於扁桃體炎性病變，可以形成扁桃體周圍膿腫，突向咽旁間隙，而且頸部軟組織也可以合併感染。抓住直接徵象和間接徵象，診斷扁桃體炎症困難不大。扁桃體周圍膿腫需要引流或者手術。對於扁桃體的病變，影像學首選核磁，核磁能夠清晰評價病變粘膜的完整程度，病變累及的範圍以及病變的信號特點。

點評專家：天津市第一中心醫院放射科 夏爽教授

醫看

參考文獻：

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4.黃選兆，汪吉寶，孔維佳. 實用耳鼻喉頭頸外科學（第二版）.2008. 322-324．

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