災難第一救援

根據世界衛生組織災害流行病學研究中心(WH0/CRED)研究，20世紀全球有約350萬人死於自然災害，約2億人死於人為造成的災難（如戰爭、恐怖主義、種族屠殺等）。

1995年以來世界範圍的災難發生頻率增加了一倍，這說明災難發生的頻率、程度以及風險都在上升，報告指出該數據上升的原因與當今監控及通信技術的改進、報告機制的完善有關。災難響應並不是某一個機構或組織的責任，而是要靠眾多機構、部門和個人的共同努力、彼此合作才能實現，其中院前急救是必不可少且非常關鍵的一環。

1 院前急救的定義及歷史

院前急救的定義由來已久是指急、危、重傷病員進入醫院前的急救，包括公眾的自救互救和專業人員的醫療救護，後者又包括現場急救、快速轉運和途中醫療監護等，是由經過專業訓練的人員進行的醫療活動，其目的是維持患者的主要生命體征並儘可能快速平穩地將患者送往醫院急診室。現場的最初目擊者首先給患者進行必要的初步急救，如徒手心肺復甦、清除呼吸道異物等等，然後通過急救電話向急救中心呼救，在進行不間斷現場急救的同時等待急救醫護人員到達。

在長期的院前急救實踐中，群體災害事件和公共衛生事件的救援越來越受到重視。以20世紀70年代在美國成立的世界急救、災害醫學協會（WAEDM）為標誌，真正成為一門獨立的學科——災難醫學，從此成為院前急救的一個重要里程碑和新的研究熱點。

美國國家災難生命支持課程將災難定義為「事件對地區正常運行造成嚴重破壞，導致大量的人員、物資、經濟或環境損失，且該損失超過災難發生地區自身應對能力，需藉助外部援助才可達到拯救生命、保護財產安全、維持受災地區社會穩定和完整的目標」。簡言之，當事件發生時，如需求大於現有資源，即可稱之為災難，它是自然災難和人為災難的總和。

1976年由國際一群著名的麻醉科和內外科醫生在德國美茵茨發起成立了世界急救與災害醫學俱樂部，隨後不久即更名為世界急救醫學與災害醫學學會，從此，急救醫學和災難醫學以專業學科的身份正式誕生，並緊密地聯繫在一起。1979年急診醫學作為一門新興的邊緣學科受到國際上公認，成為醫學的第23個專門學科，而院前急救便是其分支之一。

2 災難與院前急救關係

災難發生時，短時間內需要大量醫護人員和醫療資源進入災區，災后出現的大量傷員導致醫療需求急劇增加，同時災區衛生機構和衛生設施遭到損失和破壞，不同程度地喪失救援能力，需要大量的醫護人員和醫療資源進入災區參與災難應急救援，此時需要大量院前急救人員參與災難應急響應。

而此時的院前急救醫學不同於傳統的急救醫學，內涵較急救醫學更為廣泛，包括災難傷員搜救、分類及救治、傷員轉運、移動醫院的建立和運作、災區醫院重建和災區防疫等內容，同時急救的目的是儘可能救治最多的傷患而非每個傷患利益最大化，因此需要依靠強有力的組織體系和多部門協作。

重大災難具有突發性、群體性、複雜性等特點，應在當地政府統一領導下開展災難醫學救援工作，依託強有力的災難應對指揮體系和應急救援網路，動員一切可以藉助的應對資源，共同實施救援任務。

3 災難應急響應

災難應急響應是一項系統工程，需要政府主導發展、全社會參與，實踐性強，以災難醫學、臨床醫學、預防醫學、護理學、心理學為基礎，涉及社會學、管理學、工程學、通訊、運輸、建築和消防等多門學科。

美國國家災難生命支持課程將災難應急響應系統命名為「PRE-DISASTERParadigm™」，包括災前與災難發生時的應急響應，分為計劃與實踐(planningand practice)、恢復力（resilience)、教育與培訓(education and training)、發現(detection)、事件管理(incidentmanagement)^全與保衛（safetyandsecurity)、危險評估（assesshazards)、支持（support)、分診和治療（triage and treatment)、疏散（evacuation)、恢復（recovery)幾個步驟，英文首字母連起來即為「PRE¬ DISASTER Paradigm」，絕大部分步驟需要院前急救的參與。

從某種意義上講，災難時的院前急救有別於傳統的院前急救，最大的區別就在於組織與管理，由於災難事故具有突發性、群體性、複雜性、破壞性，因此災難救援的管理也具有不確定性、應急性和預防性三大特徵。

在發達國家，圍繞災難救援的制度制定工作經過數十年的不斷完善，到上世紀末已經較為系統、完善。相關行政部門和包括醫學在內的行業，依照法律賦予的義務和職責，制定本行業、本部門災難預防和救援方案，確定財政支持額度、組織架構組建、訓練隊伍、保障物資儲備、推廣普及防災救災知識等。

預案制定、物資儲備和急救力量儲備，構成災難應急響應的基本條件。預案制定是落實災難方面法律的具體文案，科學、合理、完整、切合實際的預案制定是災難救援的先決條件。

充裕齊全的物資準備對於防災救災十分重要，應圍繞本地區的災難特點和救治能力要求儲備充分的專業物質器械和生物物資。許多國家完成了從「單災種防災管理體系」向「多災種綜合管理體系」，再向「綜合國家危機管理體系」的轉變。

4 災難中的檢傷分類

災難發生時，受災地區應急醫療需求可能會迅速超越其資源供給，因此為了最大限度地挽救生命，必須基於有效利用現有資源的同時快速制定決策。災難中的傷亡臨床管理和非災難時是不同的，如發生大規模人員傷亡事件，檢傷分類的目標便是儘可能讓更多的倖存者獲得最大益處，這與日常的檢傷分類的目的明顯不同，而這也是真正災難或突發公共衛生事件時首要處理原則。

醫療的優先次序不僅會影響最初的治療和傷患轉運，也會影響整個大規模傷亡事件的後續管理。當醫療服務的需求超過了醫療和設備資源供給時便可定義為醫療災難，而醫療資源的需求可能會進一步受到通信、交通和其他因素的限制，因此突發事件時與曰常的醫療服務是完全不同的。突發事件發生后臨床決策的首要目標是提高資源的利用率，故而臨床決策不能局限於某個傷患的需求，應儘可能考慮到因資源受限而造成進一步傷亡的可能。

所有參與救援人員包括院前急救人員都必須充分理解檢傷分類原則，這將有助於確定傷員的優先順序別，明確工作方向，也有助於院前與院內救援人員協同合作處理事件。檢傷分類原則旨在迅速識別危及生命的情況，開展必要的急救干預措施。

初步的檢傷分類是基於個人敏感性對損傷與疾病嚴重程度的判斷，並對可挽救患者施行可行的治療方案。洌如災難發生時，院前急救人員根據檢傷分類原則分出的最高優先順序別傷員僅提供解除威脅生命的干預措施，而對其他傷患僅提供支持治療，隨著資源的增加，可適時調整檢傷分類原則，並重新評估傷患生存的可能性。

拿破崙的外科軍醫主任Baron Dominique Jean Larrey是第一位提出在大規模人員傷亡事件進行檢傷分類的人，而在200年後的今天出現了各式各樣的檢傷分類系統，如Care Flight、CESIRA、START、Jump START、SALT、Triage SffiVE等檢傷分類法，良好的大規模傷亡事件檢傷分類分診系統應簡單易用、準確快速、重複性好，且適應於各種不同的災難情況。

雖然目前有許多檢傷分類方法可用，但仍缺乏前瞻性研究證實，因此災難時應遵循以下三個要素來選擇合適的檢傷分類方法：分診敏感性、災難嚴重性和可行性。如在災難現場無法統一檢傷分類法，將會給後續的救治帶來許多障礙。

美國國家疾病控制與預防中心推薦SALT檢傷分類法，SALT檢傷分類方法是採用當時全球最先進的科學研究后得出的大規模傷亡事件檢傷分類模型，簡單易用，通過簡單的指令對傷亡人員進行分級，隨後單獨評估每一分級內的傷患，同時採取必要的救援措施和/或轉運，完全符合大規模人員傷亡事件分診的核心要求。

5 災難中兒童傷患的特殊性

災難嚴重危害易受風險影響的弱勢群體，這些人群往往居住在人口密集地區，具有較高的慢性疾病發病率，包括身體、心理等因素，嬰幼兒、兒童、老年人、孕妲、身體和精神殘疾人員也包括在內，兒童由於其解剖、生理、免疫、發育和心理的特點尤其危險，他們更易遭受環境天氣狀況及有毒物接觸的傷害，也缺乏逃離災難現場的技巧和體力，以及識別危險並尋找可行疏散路線的認知能力，兒童還可能出於對氣體、著色劑或其他因素的好奇心而向事件發生地點移動，兒童也無法進行自我認知，因而難以提供可靠的暴露史，難以有效描述癥狀，甚至無法準確定位疼痛點，且兒童可能會害怕那些穿戴個人防護裝備的救援人員，因而需要持續的安撫，需要成人的不間斷監護以避免傷及自身。當然兒童也無法對自身的醫療方案簽署具有法律意義的協議。

兒童的體格尚不成熟，生理機能尚在發育之中，遭受的疾病與損傷的機制與成人不同，模式也有顯著區別，這些都令災難中的應急兒童醫療需求的迫切程度遠遠超出日常醫療情況。

災難和突發公共衛生事件的遭遇對象不分長幼，因此勢必就要求災難響應人員與有關部門熟悉兒童的特定需求，因為後者可能會佔到自然災難傷亡人員總數的近40%，2010年海地太子港的地震充分證實了這一點。

災難中兒童傷患的救治無論是心理還是生理上都與成人不同，院前急救人員是首先接觸兒童傷患的人員，更應明確如何處理兒童傷患，院前急救人員應充分知曉其工作是對兒童及其家庭進行評估，提供臨床及精神支持和安慰，首先要意識到受災兒童通常是經歷了創傷及損失的心理壓力的普通兒童，壓力會造成兒童的一系列癥狀，如頭痛、腹痛、胸痛、嘔吐、腹瀉、便秘以及睡眠及進食的變化，同時院前急救人員需充分認識到家庭成員團聚對於兒童傷患的救治、溝通、恢復的重要性。

6 法律法規與倫理道德

災難發生時，院前急救人員在面臨危險時仍有責任和義務向公眾提供醫療服務，了解這一責任義務及其局限性是有效救災的關鍵，這些人員往往難以做出一些臨床決策，這些決策雖然保護了大多數人的健康卻限制了少數人的自由，如確定何時何人以何種方式被隔離，這需要科學地進行，得到社會大眾的廣泛認可及法律的推動。相關機構決定醫療資源的分配，而應急響應人員負責具體實施使稀缺醫療資源公平分配以達到價值最大化。

在災難中，院前急救人員往往會面對需要改變醫療策略滿足大多數人的需求卻降低了醫療水平的窘境，至今為止尚無明確的倫理道德規範來解決這些問題，但可在災難響應計劃制定時提出讓公眾參與討論。

災難中資源分配原則的制定應考慮資源（人力、地點、物資）緊缺時如何及時變通，如在不能獲取充足物資的情況下對醫務人員要求達到非危機時的醫療標準，那是不合理的，因此醫療標準應隨不斷變化的形勢而改變，沒有一個醫療標準可滿足所有形勢所需。

由於醫療標準與醫療環境相關，因此不能用一種醫療標準應對災難，而如何在平衡法律與倫理的基礎上設立滿足醫療需求的檢傷分類法是一項巨大的挑戰。

災難響應有關的法律法規應有助於在災難響應計劃及執行符合倫理學標準（責任、限制、分配）。災難響應中，院前急救人員的責任包括：救助受災人員、保護響應人員、必要時採用最少的限制措施限制個體的自由（隔離與檢疫）、分配方案儘可能公平並符合倫理學標準。

7 院前急救與公眾防災救災知識普及

當今世界威脅人們生命健康的已不再是戰爭，而是災難、疾病和意外事故。面對突如其來的災害，怎樣才能盡量挽救生命、減少損失？在專業救援隊伍到來之前，面對事故現場，用怎樣的方法進行自救或救人？

面對呼吸心搏驟停、奄奄一息的家人或他人，在專業急救人員趕到前，採取怎樣的應急救護措施，才能有效地挽救生命和降低傷害程度？

專業救護人員到達需要一定時間，然而這段時間的急救恰恰是至關重要的，現場急救往往是由作為「第一目擊者」的社會公眾所承擔實施，公眾急救知識培訓工作的開展對降低突發事件和災難發生時的傷殘率，提高生存質量起到重要作用。

院前急救人員在非災難時期不但應注重實踐培訓，還應普及與推廣災害急救知識，讓更多民眾掌握急救技能，最大限度減少自然災害等突發事件造成的人員傷亡，降低傷殘率。災難事件的發生具有突發性、群體性、複雜性、破壞性、危險性和不可預見性等特點，短時間內可造成大批人員傷亡。

發達國家在災難救援中非常重視群眾反應，在災難救援醫療服務體系中，第一個重要的環節是在現場的公民做出的反應。其必須首先識別發生了什麼，然後快速撥打急救電話或通知就近的第一反應者如警察、保安等，從而啟動急救醫療服務體系。在等待專業人員到來之前，群眾反應人員可以為患者提供一些最基本的救護，群眾反應人員在最初時間內提供的救護非常關鍵，因為這一時間段往往是「救命的黃金時刻」。

群眾第一時間正確地自救對減少災難造成的人員死亡、傷殘率具有很大的作用，因此必須加強災難急救知識的培訓，它是防災救災降低損害的基本保證。上海交通大學醫學院於2016年6月在國內首次開設美國國家災難生命支持課程培訓，共培訓了近30名災難醫學導師，期望通過該課程在國內的進一步推廣，普及院前災難急救知識。

大規模災難和突發公共衛生事件中，院前急救人員應著眼於整個受災群體的救助而非個人，應充分認識到災難對公共衛生可能造成的直接與間接影響，災難應急響應涉及臨床、公共衛生、應急響應部門等各方面。

對於院前急救人員而言，高效合理便捷的檢傷分類法最為實際，檢傷分類的目標便是儘可能讓更多的倖存者獲得最大益處，而科學合理的災難相關法律法規在大規模人員傷亡事件中對保持專業性和符合倫理的決策非常重要，也是災難應急響應順利進行的有效保障。

在非災難時期院前急救人員應參與進行公眾應急知識培訓，進一步加強人民群眾的公共安全教育，在全社會樹立憂患意識，增強安全防範知識，提高突發事件應對能力。