科普圓規 | 腸內營養在兒童消化道疾病中的應用

患兒的生長發育是兒童疾病管理最需要關注的問題之一，近年來被兒科醫師所重視，因此營養治療成為兒童疾病治療的重要部分。兒童營養治療分為腸外營養（parenteral nutrition，PN）和腸內營養（enteral nutrition，EN），對治療營養不良患兒則應有「全營養治療」的概念，是指為滿足患兒營養總量，根據其胃腸道功能採用EN、PN或EN部分和PN同時行營養治療。EN相對PN而言更符合人體生理、更安全、經濟和較少的代謝及感染併發症；能較好維持人體水電解質平衡和減少危重患兒應激所致消化道出血的發生。EN應是兒童營養治療的首選方式，充分利用腸道的消化和吸收功能，使之成為獲取營養的主要途徑，而不是PN。

適應證

EN適應證有：（1）經口攝入量不足，如先天性胃腸道畸形、吸吮和吞咽功能障礙、頭部創傷和大面積面部燒傷、腫瘤、厭食及抑鬱症等；（2）消化道疾病，如急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、肝膽管疾病、炎症性腸病、嚴重的胃食管返流病、短腸綜合征（SBS）、自身免疫性腸病、消化道動力障礙、消化道病變導致營養消化或吸收不良；（3）危重病或手術后營養不良；（4）慢性病導致生長發育遲緩或高代謝狀態，如心肺疾病、腎衰竭、腫瘤、燒傷、代謝性疾病及神經系統疾病等；（5）需營養治療的疾病。

禁忌證

絕對禁忌證 麻痹性或機械性腸梗阻、小腸梗阻、穿孔及壞死性小腸結腸炎。

相對禁忌證 中毒性巨結腸、腸動力功能障礙、腹膜炎、消化道出血、高輸出腸瘺、嚴重嘔吐及頑固性腹瀉。

部分消化系統疾病的EN

急慢性消化系統疾病，如膽道閉鎖、炎症性腸病、嚴重的胃食道返流病、急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、SBS、消化道病變或手術導致營養攝入不足等應儘早行EN。

急性或慢性胰腺炎

研究表明當營養管置於空腸Treiz韌帶以下有以下優點：（1）減少胰液的分泌，降低血尿澱粉酶；（2）降低高血糖的發生率；（3）減少感染和併發症；（4）減少多器官功能衰竭的發生率和死亡率；（5）有利患兒營養改善、治療胰腺炎和縮短病程。依據對急性胰腺炎患兒營養狀況評價結果、禁食時間、病情、病程和預后的綜合判斷確定該患兒是否具有營養不良風險或已存在營養不良，若是則應提供營養支持。

EN治療途徑是鼻胃管（nasogatric tube，NGT）還是鼻空腸管（nosejejunal tube，NJT），目前研究表明NJT是胰腺炎治療的有效途徑。管飼採用逐步加量的方法給予，直至全量，但應避免過量；當EN無法滿足總熱量供給時，應同時給予PN補充。急性胰腺炎患者病情穩定時，一般基礎能量40～60kcal/（kg·d）。若合併肝腎衰竭時，應減少蛋白質攝入[＜1.2g/kg·d]，監測尿素氮濃度，有助於保證供給合適的蛋白量。維持腸道屏障功能、減少細菌移位的最低EN需求量，目前尚無標準，臨床上多從小劑量開始，逐漸加量。當急性胰腺炎患者因麻痹性腸梗阻等原因不能行EN時，應在行PN的同時，經空腸管小劑量（1～2mL/h）持續給予EN液，堅持「能用多少用多少」的原則，只要生命體征穩定急性胰腺炎患兒入院后即可行EN治療。

炎症性腸病

克羅恩病（crohn』s disease，CD）患兒大部分存在營養缺陷，其線性生長受到很大影響，在活動期住院患兒中約60%～75%存在營養不良，靜止期約25%的患兒有營養不良。EN不僅可以增強患兒的營養狀態，直接減少炎症反應，對腸黏膜的生長和增殖及腸屏障功能的維護也有特殊作用。EN包括EEN和部分腸內營養（partial enteral nutrition，PEN），EEN是指要素或多聚配方完全替代普通飲食，經口或鼻飼管將營養物質直接送到胃或小腸，目前多主張兒童CD誘導緩解階段採用EEN。EN的效果與病變的部位相關，EN對單獨結腸型的CD治療效果比回結腸部位及迴腸部位的治療效果差，對CD效果優於潰瘍性結腸炎（UC），EN對CD的治療與糖皮質激素效果相當，EEN可作為兒童活動期的一線療法。對於願意接受飲食限制和能夠配合飲食療法的患者來說，EEN治療是一種安全的選擇，EEN對誘導CD緩解起到重要作用，但連續數周每天飲用大量的要素或多聚體配方，不進食其他食物，患兒的依從性難以保證，國外已開始爭對配方口味口感進行改良，現有類似豆腐一樣的配方。

SBS

SBS患兒早期用PN，並逐漸增加EN量，當EN能維持患兒水電解質平衡及生長發育所需營養時過渡到EEN，這需要數周甚至數年的時間，主要取決於殘餘小腸和結腸的長度、動力、是否保留回盲瓣。EN可通過局部直接作用於吸收部位而刺激黏膜增生；也可通過遠段小腸和結腸釋放某種激素（如：胰高血糖素樣肽-2）來間接刺激黏膜上皮細胞增生；同時營養素可刺激胰液、膽汁的分泌，從而促進黏膜上皮細胞增生；而且胰、膽分泌物本身對殘存小腸也有一定的營養作用。營養方法，營養物的量、質和滲透壓均非常重要，早期EN多選用持續管飼方法，從小量開始，水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸（medium-chain triglycerids，MCTs）的配方耐受性好，對蛋白質、長鏈脂肪（long-chain triglycerides，LCTs）和複合碳水化合組成的複合配方耐受性差。在營養物中加入熊去氧膽酸可預防小腸細菌過度生長和膿毒症，並能降低發生膽汁鬱積性肝病的危險性。

膽汁淤積症

營養治療是降低死亡率的重要方法，其營養方式和營養成分的選擇基於疾病的嚴重程度和營養評估，給予EN可減輕與營養攝入相關的肝病和感染性疾病。膽汁淤積性肝病患兒肝臟損害致合成糖原能力下降，肝糖原減少，易發生餐后高血糖。在絕大多數營養配方中，碳水化合物包括水解玉米澱粉（多聚葡萄糖 glucose polymers）、麥芽糖-糊精（maltodextrin）、玉蜀黍糖漿（corn syrup solids，CSS）和鹿糖（sucrose），葡萄糖會顯著提高營養配方的滲透壓，多聚葡萄糖僅相當於葡萄糖滲透壓的1/5。蛋白質的水解明顯影響了口感，而且自由氨基酸能夠增加配方的滲透壓，多肽與自由氨基酸的混和液，更容易吸收而且更容易為機體所耐受，膽汁淤積性肝病患兒通常不要限制蛋白質的攝入，推薦量2～4g/（kg·d）；術前給富含MCTs半要素營養配方持續管飼養，膽汁淤積性肝病患兒選用含MCT 30%～-50%配方，這樣保證脂肪的供能，LCT保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收。能提供足夠的熱卡及保持正氮平衡，但要注意脂溶性和水溶性維生素供給。以接近或達到正常生長發育，最大限度延緩疾病的進展，為後期的治療做好準備。

營養途徑和方式

EN途徑有經口和管飼兩種，其中管飼包括

鼻胃管（nasogastric tube，NGT）

鼻空腸管（nasojejunal tube，NJT）

胃造瘺管（gastrostomy tube，GT）

胃造瘺空腸管（gastrostomy jejunaltube，GJT）

空腸造瘺管（jejunostomy tube，JT）

營養途徑的選擇主要根據患兒的疾病、所需營養時間和醫療條件，如果營養時間在6周以內，NGT是最常用的途徑，當出現胃食管返流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，則應改為NJT。如果營養時間超過6周，建議應選擇GT，當出現胃食管返流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，應選GJT或JT。造瘺管在還不被大多患兒家長接受，這同歐美國家只要超過6周，大多採用造瘺管存在一定差距，需兒科醫師大力宣教。NGT和GT管飼，可選用分次管飼、間歇管飼和持續管飼；分次管飼通常根據患兒年齡按普通進餐次數和節律餵養，將患兒所需營養物總量分餐后，在30～60min內通過管道輸注；間歇管飼將患兒所需營養物總量分6～8次輸注，每次輸注時間＞1h，具體根據患兒胃腸道功能，每天可讓胃腸道休息4～8h。

分次和間歇管飼適應證是：（1）距上次腸內餵養間隔時間＜5d；（2）患兒能耐受持續餵養且無不適。優點是：（1）可在家庭使用；（2）符合生理節律；（3）增加患兒自由行動的能力；（4）餐前餐后可以觀察患兒；（5）餵養時間可靈活安排。缺點是：（1）有可能影響患兒自主進食；（2）可能增加反流、嘔吐、腹瀉和腹脹的機會。

持續管飼是將患兒所需營養物總量等速通過管道在24h輸注，適應證是：（1）需要持續夜間管飼；（2）患兒非經口餵養大於5天；（3）吸收面積有限；（4）插管和/或昏迷患兒。優點是：（1）睡眠時仍可供給營養物質；（2）減少自主進食的干擾；（3）耐受性更好；（4）減少腹脹發生；（5）減少誤吸；（6）最大限度利用胃腸道消化和吸收功能。缺點是：（1）需要餵養泵；（2）限制患兒自由行動；（3）增加配方奶細菌污染的機會；（4）餵養期間較少的監管；（5）營養成分沉澱或分解。

如何判斷患兒是否適合何種餵養方式，分次和間歇管飼，如發生管飼后嘔吐和明顯腹脹，提示不耐受；另下次餵養前回抽胃內殘餘量大於每次餵養量的50%，表示其胃腸道不能耐受此餵養方式，應改為持續管飼；4h后回抽胃內殘餘量＞2h量時，提示患兒胃腸道不能耐受此速度，應減慢速度；但早產兒、SBS、重度營養不良合併嚴重腹瀉患兒，應首選持續管飼，可從0.5～1.0mL/（kg·h）為起始量，根據上述原則判斷，1～2d增加1mL/kg，直至滿足患兒所而能量，並過度至間歇和分次管飼，最後達到正常進食。

配方量、能量密度和滲透壓

早產適於胎齡兒按15～20g/d體質量增長，需要105～130kcal/（kg·d）；小於胎齡兒則需要130～150kcal/（kg·d）。嬰幼兒和年長兒攝入推薦量（recommended dietary allowance，RDA）是根據健康兒童的需要量制訂，而導管餵養的患兒大多伴有營養不良和相對活動量減少，因此，熱量和營養素的需求要相應調整。危重病患兒其基礎代謝增加，生長受抑制和身體活動減少，總熱量的需求相對較健康兒童低，根據患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計算。對生長落後的患兒，所需總能量（kcal/kg）=RDA（kcal/kg）×標準體質量（kg）/實際體質量（kg）。標準配方能量密度為0.67kcal/mL，而標準兒童EN配方的能量密度1kcal/mL，在需要限制液體量的疾病兒童EN可用到能量密度達1.3～2.0kcal/mL，但可用於兒童的高能量密度配方較少。

配方的滲透壓是決定患兒是否耐受的重要因素，配方中氨基酸、糖、脂肪和電解質決定其滲透壓，通常能量密度越大滲透壓越高，如果配方的滲透壓超過正常人體液體滲透，會導致滲透性腹瀉，尤其空腸餵養時明顯，最適宜滲透壓是300mmol/L。關注配方熱量/氮的比例，為提高蛋白質的有效利用，蛋白質不作為能量來源，氮與熱量的比例是1g:（150-200）kcal非蛋白質熱量[蛋白質：非蛋白質熱量=1g：（24-32）kcal]，具體比例根據患兒營養狀況和疾病來進行調整。液體量的計算根據不同的疾病而定，量出為入的原則，對有嘔吐、腹瀉、發熱和多尿等癥狀的患兒要注意水電解質平衡。

併發症

與導管相關的併發症：（1）鼻咽部的損傷、鼻竇炎、中耳炎；（2）胃腸道出血、穿孔、胃內容物漏出、腹膜炎；（3）導管位置異常；（4）傾倒綜合征；（5）導管阻塞；（6）經皮造瘺處感染、炎性增生。

與其他因素相關的併發症：（1）腹瀉、嘔吐、脫水、便秘；（2）氮質血症、糖尿；（3）過度營養所致肥伴；（4）胃食管反流；（5）再餵養綜合征。

只要腸道存在功能，不論程度如何，均應充分利用，EN是兒童營養治療的首選。 然而，適用於兒童腸道營養的配方較少，遠不能滿足臨床的需求；另外EN在兒童疾病營養治療作用還需行大樣本和多中心的研究，以便制訂齣兒童不同疾病營養治療的循證指南，規範推廣臨床營養治療。