三步走，徹底搞定慢性咳嗽！

慢性咳嗽應如何界定？遇上慢性咳嗽患者，你的診治對了嗎？

臨床上通常將以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、時間超過8周，胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱為「慢性咳嗽」。

Irwin慢性咳嗽解剖學診斷標準：

咳嗽感受器是引起咳嗽反射的第一環節，除分佈於咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統部位外，也存在於食管、副鼻竇、外耳道、心包和胸膜等部位。

（咳嗽感受器的分佈示意圖）

基於此，Irwin於1981年提出了以下診斷程序：

1.在詢問病史和體格檢查時應充分注意上述部位情況的收集；

2.胸片檢查；

3.肺通氣和支氣管激發試驗；

4.副鼻竇X線片、鼻咽喉鏡檢查；

5.纖維支氣管鏡檢查；

6.對可能病因進行實驗性治療，如有效即明確診斷。

美國胸科醫師協會（ACCP）慢性咳嗽病因診斷程序：

美國慢性咳嗽診斷程序首先考慮是否有ACEI類藥物引起。若能排除藥物導致慢性咳嗽的可能性，則需通過胸片、肺通氣和氣道激發試驗等可逆性檢查、PEF檢查以探肺和氣道是否有明顯異常。

有明顯異常的根據相應指南處理；無明顯異常的應再根據癥狀及治療情況具體分析，按可能性大小排序考慮如下診斷：

1.鼻后滴流綜合征；

2.咳嗽變異性哮喘；

3.胃食管反流病等。

具體診斷流程如下圖：

（點擊可查看大圖）

慢性咳嗽病因診斷程序：

慢性咳嗽診斷時，先應進行病史詢問及體格檢查，若胸片無明顯異常則繼續進行肺通氣功能和激發試驗，誘導痰檢查。

若上述檢查可得出相應結論，根據相應指南處理。若仍未得出確切診斷，則可進行特異性治療，若特異性治療有效，則明確診斷，無效則應進行選擇性檢查（如鼻竇片、咽喉鏡、食管PH、纖支鏡、CT、SPT、IgE等）。

具體程序圖如下：

（點擊可查看大圖）

常見幾類慢性咳嗽的治療方式總結如下：

1.嗜酸性細胞支氣管炎EB：

通常採用二丙酸倍氯米松 (20～500μg/次 )或等效劑量的其他糖皮質激素吸入 , 2次/d,持續應用 4周以上。推薦使用乾粉吸入劑。初始治療可聯合應用強的鬆口服,10～20 mg/d,持續3～ 7d。

2. 鼻后滴流綜合征PNDS：

對非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒引起的PNDS，首選第一代抗組胺劑或減充血劑。前者代表藥物為馬來酸氨苯那敏，後者為鹽酸偽麻黃鹼。必要時可應用中樞性鎮咳葯、異丙托溴胺；鼻腔吸入適合非變應性鼻炎。

對變應性鼻炎引起的PNDS，各種抗組胺葯均有效果 ,但首選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑 ,可以口服或吸入 ,常用藥物為氯雷他定和阿斯米唑等。效果不佳時可聯用第一代抗組胺劑加減充血劑。 亦可糖皮質激素鼻內給葯 ,通常為丙酸倍氯米松 (每鼻孔50μg/ 次)或等效劑量的其他糖皮質激素吸入,1~2次/d。色甘酸鈉吸入有良好的預防作用,20mg/次,3～4次/d。改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。

對慢性鼻竇炎建議採用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物 3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑 3周;鼻用減充血劑 1周;鼻吸入糖皮質激素 3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。

3.咳嗽變異性哮喘CVA：

治療原則與支氣管哮喘相同。多數患者吸入小劑量糖皮質激素加β2受體激動劑即可,很少需要口服糖皮質激素。治療時間不少於6周。長效β2受體激動劑(LABA)的作用能維持12h,但死亡風險增加，應慎用。

上述治療無效者 ,可加用氨茶鹼與短效氫化可的松。 一般不用祛痰劑、中樞性止咳藥和抗生素。

4.過敏性咳嗽AC

大部分患者對抗組胺藥物治療有效 ,必要時加用糖皮質激素(吸入或口服),口服時間一般為3～7d。

5.ACEI引起的頑固性咳嗽：

停用ACEI類藥物。

6.胃食管反流性咳嗽GER:

調整生活方式: 抬高床頭, 高枕卧位,減肥,控制飲食(高蛋白低脂飲食);平卧前 2～3h不進食;一日三餐(不加餐) ;避免進食酸辣油膩食物及飲料;避免飲用咖啡及吸煙。

藥物:常選用 H2拮抗劑或質子泵抑製劑聯合胃動力葯,一般需治療2～4周顯效,療程 3～6個月。

有胃、十二指腸基礎疾病者採用對症治療。

內科治療失敗患者可考慮行抗反流手術 (常用胃底摺疊術 )。