如何準確高效的向醫生描述自己的病情？

這個問題不容易回答。因為要認真地當成一個學術問題，給出普遍性的回答的話，我得以一己之力一下子代表至少是國內幾十萬上百萬在不同地方不同科室工作的醫務人員，這根本就不可能做到。

雖然醫學層面來說，基本的問診思路和流程是有大致相同的規範的，但是不同地區不同醫院不同科室不同醫生在問診的實際操作中可能差別很大。遇上三分鐘看一個的門診和半小時看一個的門診情況也完全不同（比如，皮膚科的疾病，看皮疹可能能比描述病情的水平還重要）。這都導致我講的東西可能很多時候完全派不上用場。所以下面模擬一些情況來強答，僅供參考。

首先介紹一些基本的原則和規律。由於關注重點和思考方式上的差異，醫患溝通本來就是費時費力的。雙方的信息資源的不對等地位，和醫生的代理人身份的獨特性，製造了很多問題。

醫生和未受專業訓練的患者，在思考方式上是存在差異的，即便是癥狀問題方面，患者很在意的事情，醫生未必在意，醫生關注的東西，患者可能壓根不記得了。更不用說，患者對於許多社會層面的問題，比如請假、疾病對生活的影響、社會關係、發病之後的情節與家庭關係之類的問題，比醫生更加重視，而這些內容對於疾病診治，可能是毫無意義的（雖然對於患者今後的生活可能意義重大）。

醫患溝通也受到社會環境因素的影響，社會階層、教育背景、語言方面的差異，會直接影響溝通的效率。醫生和患者有相近的民族、文化、教育背景，雙方都善於聆聽時，溝通更為順暢。

語言是個大問題，語速要適當，語言要清楚易懂，這樣可以提高溝通效率。雖然從理論上講，醫生應該平等對待所有患者，但是真實情況下，醫生分配給每個患者的時間其實是醫生自己可控的。醫生如果覺得某些患者說話費力，口音難懂，溝通起來十分困難，就容易不想繼續溝通。實際上，這時候醫生只要把基本的原則性問題說清楚，不多加解釋，不給患者提問的時間，也是並不違背醫療規定的。如果工作繁忙，患者太多，分配給每個患者的時間就少了，醫生不耐煩的情況更是可能出現的

如果患者表述不清，口音難懂，語速過快，醫生就很難獲得準確信息。我曾接觸過一個患者，曾經輾轉多家醫院，想開一份醫療文書。但他不理解醫學文書的表達方式，對醫生寫的東西總是不滿意。自己又有口音和語速方面的問題，和醫生交流起來極不順暢，基本上沒有醫生能在工作時間耐心聽完他說話。這種情況下，他去看一百家醫院也解決不了問題。雖說醫生有義務儘可能幫助每個患者，但是如果患者自身在溝通交流方面存在嚴重障礙，醫生確實是幫不下去了。

當時我正處在非工作狀態，只是像解答問路的人的問題一樣，利用閑暇時間忍受口音和語速方面的問題，強行聽他說了十幾分鐘，終於大概明白了他的意思，和他又聊了半天，詳細問問他對文書上哪個環節有疑問，並且逐個給了解釋，我覺得最終大概解決了他的問題，然而由於文化程度等方面的差異，我不清楚自己說的內容他能不能聽懂三分之一，反正說完之後他好像是放心地走了。

這種充分答疑解惑的事情純粹靠運氣，而且時間成本極高。所以患者如果要求充分的溝通，幾塊錢幾十塊錢的號實際上根本無法支付這些時間消耗的成本。

在醫患溝通過程中，醫生是問診談話的主導者，醫生根據自己的需要設計問題，患者回答，留給患者主動描述的時間往往很有限。患者雖然是醫生服務的對象，但是缺乏專業訓練，提煉的信息可能並不是關係到醫學問題的重點信息，而且不夠條理，這種情況下，患者說的大量信息，可能對疾病治療可能毫無幫助。

因此，患者拿不準的情況下，就少說點，說自己覺得重要的信息，剩下的問題等醫生主動核實。如果有把握有價值的信息，就可以主動說，或者等醫生問的時候提出來。患者提供的信息里，最有價值的是癥狀的信息。患者要提供的關鍵信息，就是圍繞癥狀展開的，這部分信息，患者不說，醫生也不可能會主動替患者補全，而它們對疾病診治是關鍵的。

一般來說，醫生關注的內容，或者要在病歷上寫的內容，分為以下一些部分，我們如果要寫一個全套的大病歷，可以包含的主要內容就非常多：

• 現病史：本次發病的情況：
• 癥狀發生的時間、誘因、癥狀、部位、性質、持續時間、加重和緩解方式、治療經過
• 之前的用藥情況、就診的醫院、醫生當時的診斷
• 伴隨癥狀有無，細節同上
• 飲食、睡眠、大小便、體重變化情況
• 其他醫生認為重要的和本次疾病相關的內容
• 既往史
• 既往有無常見基礎病，比如高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血症、腦血管病、精神障礙
• 既往有無感染性疾病或者傳染病，如結核、病毒性肝炎
• 既往的其他疾病
• 既往手術史、外傷史、輸血史
• 非常重要的【藥物過敏史】，關係到本次的治療
• 個人史
• 出生地、職業、必要時（比如兒科）還包括監護人或者親屬的基本信息、職業、文化程度
• 疫區、疫情接觸史，比如近期有無去過疫區，有無出國等等
• 有毒化學品、放射性物品接觸史
• 吸毒史、吸煙史、飲酒史（具體的吸煙飲酒量、持續時間）
• 必要時關於性傳播疾病，還要問冶遊史（不潔性行為、多性伴等情況）
• 月經婚育史
• 男性問婚育史，已婚未婚，有幾個孩子，男孩女孩
• 女性的要問的內容更多，婦產科問得很細。比如初次月經、月經周期、每次周期幾天、月經量估計是多少、月經是否規律、有無痛經；婚育史方面要問懷孕過幾次，分娩過幾次，分娩方式等。
• 家族史
• 家族遺傳病史，懷疑遺傳相關疾病要把能問的有血緣關係的親屬都問到，祖上幾代、兄弟姐妹、子女，包括性別、疾病種類、發病年齡。根據這個可以畫家系圖。
• 體格檢查：這部分是醫生操作，和問診關係不大。
• 專科檢查：同體格檢查。
• 輔助檢查：這部分結果有時有患者提供。建議提供之前的所有化驗檢查資料原件。

其中，上面的現病史、既往史、個人史、月經婚育史、家族史、輔助檢查都和醫患溝通效率有直接關係。如果醫生問相關問題，患者應該盡量回答切題的內容。

那麼，接下來我說一個情景：假定就診時間比較充足（10-15 分鐘或更多），醫生比較有耐心，是比較複雜的診斷不明的從來沒在醫院看過的疾病，在某個專科醫生那裡首次看病，我們應該說什麼呢？

首先，要把本次發病的情況整理成一個連貫的時間序列，自己把先後順序理清楚。自己想清楚：由於哪些可能的誘因，先發生了什麼，採取了什麼干預措施，後來又怎麼樣了。盡量整理清楚，不要出現時序錯亂的問題，這樣會給醫生帶來困惑，腦子裡一定要對發病的時間先後形成清晰條理的概念。即便表達不能做到，腦子裡也一定要有清楚的時間順序，這樣醫生問的時候能流暢地答出來。即：

多少天前在某某可能的誘因下出現了某某【癥狀】，若干時間后癥狀又怎樣了，若干時間后吃了什麼葯……直到今天怎樣了。

注意，這裡要說的就是癥狀，不要自己強加因果，不要用疾病名稱代替癥狀，不要自己給自己下診斷。

嘴上起皰疹，就不要說「上火」（日常我們說的「上火」對應的癥狀也有一大堆，有什麼癥狀說什麼癥狀），咳嗽就說咳嗽，不要自己說自己是感冒（誰知道是不是其他原因呢），腰疼就不要說自己是腰椎間盤突出，因為誰知道是不是其他原因呢？

舉個例子，我們可以說：幾天前出現了咳嗽的癥狀，伴有流鼻涕、發燒，發燒到 XX 度，自己吃了 XX 葯，今天癥狀又變了……

在此基礎上，就可以等醫生問具體細節了。自己覺得重要的東西說完就等醫生問就可以了，沒必要自己補充一些自己都覺得用處不大的無關信息。

對於以前診斷過，這次是癥狀有變化或者複查的患者，應該說：

以前 XX 時間診斷過 XX 病，以前有 XX 癥狀，本次因為 XX 原因來看病，或者來開藥，癥狀有沒有加重。

如果是要做手術，可以說：

以前某時間因為某某癥狀，做了某某檢查，發現某某問題，要做手術，近來癥狀有 XX 變化，用了 XX 治療，後來又出現了 XX 情況，現在情況 XXXX，希望了解手術方面的情況。

其他要注意的，就是以前相關的檢查結果應該備齊，便於醫生查閱。尤其是和病變器官相關的那些最重要的檢查，例如 CT、MRI，一定要把原來的片子和報告都對好，醫生很可能要看影像結果的片子的原件，而不會只看報告。

在既往史方面，藥物過敏史是非常重要的，因為會直接影響到醫療安全問題，如果有過敏史，一定要主動告訴醫生。另外，近期的治療經過和用藥經過，會直接影響到下一步的治療，比如用了影響凝血的葯，會直接影響手術安全，這塊也是要主動提供信息的重點。之前吃的葯，最好帶上包裝盒和說明書，便於醫生本次開藥。醫生並不可能熟悉市面上的葯，如果不是常開的葯，最好把包裝拿來，記好劑量等信息。

上面說的就是門診就醫的一些重點，醫生在就診過程中扮演主導者的角色，如果患者自己主動表達不清楚，就等醫生問，其實更方便些。問什麼答什麼，避免離題太遠的話題。但是如果身上有什麼癥狀，一定要優先提出來。患者容易輕視或者少彙報關於癥狀的信息，轉而給出大量的自己給自己下的診斷，但是癥狀其實是主訴里最有價值的部分，而患者自己給自己下的診斷（病名）常常什麼用都沒有。當然，之前醫生下過的診斷是有用的，可以在就診時提供這些信息。

除此之外，患者也可以根據具體情況提供一些對於治療方面要求和期望的信息，比如說一下自己是本地還是外地患者，醫保情況如何，對費用方面有什麼期望和要求，風險承受力如何，當然，這是交流溝通後期，醫生給出治療方案讓患者選擇之後才會發生的事情了。

客官，這篇文章有意思嗎？

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